第三章　儿童保健__护士医学教育网上辅导

第三章　儿童保健

第一节小儿年龄分期及各期特点

　　一、小儿年龄阶段的划分
　　1.胎儿期　从卵子和精子结合小儿出生。该期胎儿生长发育迅速，母亲的营养、疾病影响胎儿发育。
　　2.新生儿期　自出生后脐带结扎至生后28天。（从孕期满28周至生后7天称围生期或围产期）。新生儿期适应能力不完善，发病率高，死亡率也较高。
　　3.婴儿期　出生后到满1岁之前。生长发育最迅速，对热量营养需求高，但消化功能上不够成熟完善，易发生营养不良和消化功能紊乱。此期应提倡母乳喂养、合理营养，进行计划免疫和培养卫生习惯。
　　4.幼儿期　1岁后到满3岁之前。生长发育减缓，但语言、动作和心理方面有明显发展。对危险识别能力不足，注意预防意外发生。
　　5.学龄前期　3岁后到6～7岁。中枢神经系统发育逐步趋向完善，只能发展迅速。语言及动作能力提高较快，活动范围扩大，好奇多问，模仿性强。可塑性强，培养道德品质。
　　6.学龄期　从6～7岁至青春期（女12岁、男13岁）开始之前。体格发育相对缓慢，智力发育更成熟，是学文化、长知识的重要时期。应保证营养，培养良好的生活、卫生习惯。防治精神、情绪和行为异常。
　　7.青春期　女孩从11～12岁开始到17～18岁，男孩从13～14岁开始到18～20岁。此期生长发育旺盛，生殖器官迅速发育成熟。应保证营养，加强教育，树立正确的人生观和培养优良的道德品质。

第二节　生长发育

　　生长是指小儿身体及其各器官的长大，发育是指细胞、组织、器官功能的成熟和机体功能的演进。

　　一、生长发育的规律
　　1.连续性和阶段性
　　2.各系统器官发育的不平衡性　神经系统发育领先；生殖系统发育较晚；淋巴系统则先快而后渐衰退至成人水平。
　　3.顺序性一般生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的顺序规律。
　　4.个体差异性

　　二、影响生长发育的因素
　　（一）遗传因素：种族、家族、性别
　　（二）环境因素：孕母情况、营养、生活环境、疾病和药物等因素的影响。

　　三、体格生长常用指标及其意义
　　（一）体重　是代表体格生长、营养情况的重要指标。
　　新生儿出生体重平均为3kg。出生一周内可有暂时性体重下降。约减少原来体重的3%～9%。出生后前半年每月平均增加600～800克，是生长发育的第一高峰。后半年每月平均增300～400克。3～5个月时体重是出生时的2倍（6kg），1岁时增至3倍（9kg）。2岁时体重4倍于出生体重（12kg）。2岁后体重增长，平均增长2 kg。体重的推算公式如下：
　　1～6个月：体重（kg）＝出生体重（kg）＋月龄×0.7（kg）
　　7～12个月：体重（kg）＝出生体重（kg）＋6×0.7（kg）＋（月龄－6）×0.4（kg）
　　2～12岁：体重（kg）＝年龄×2（kg）＋8（kg）
　　12岁以后不能按上式推算。
　　（二）身长（高）　新生儿出生时平均为50cm。6个月时达65cm，1周岁时75cm，2周岁时85cm。2岁以后平均每年增长5～7cm。2～12岁小儿身长可按下列公式推算：
　　身高（cm）＝年龄×7＋70（cm）
　　青春期是身高增长的第2个加速期，12岁以后不能再按上式推算。
　　身长（高）包括头部、脊柱和下肢的长度。三部分发育进度并不相同，头部发育较早，下肢较晚。有时临床上须分别测量上部量（从头顶到耻骨联合上缘）和下部量（从耻骨联合上缘到足底）以检查其比例关系。
　　（三）坐高：出生时坐高为身高的66%，以后下肢增长比躯干快，6～7岁时小于60%。
　　（四）头围：经眉弓上缘、枕骨粗隆绕头一周的长度为头围。出生时平均为34cm，6个月44cm，1岁46cm，2岁48cm，5岁50cm，15岁54～58cm。头围反映脑和颅骨的发育程度。
　　（五）胸围沿乳头下缘水平绕胸一周的长度为胸围。出生时胸围比头围小1～2cm，平均为32cm，1岁时胸围与头围大致相等，1岁以后胸围超过头围，其差数（cm）约等于其岁数减1.胸围反映胸廊、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的发育程度。
　　（六）腹围
　　（七）上臂围：沿肩峰与尺骨鹰嘴连线中点的水平绕上臂一周的长度称上臂围，代表上臂骨骼、肌肉、皮下脂肪和皮肤的发育水平以评估小儿营养状况。用于普查5岁小儿的营养状况。标准为：＞13.5cm为营养良好，12.5～13.5cm为营养中等，＜12.5cm为营养不良。

　　四、感知觉运动功能和语言发育
　　（一）神经系统发育神经纤维4岁时完成髓鞘化。7岁时脑重接近成人。脑组织耗氧量大，占总耗氧量的50%。
　　（二）感知觉发育
　　1.视觉：2个月可协调地注视物体，4～5个月开始认母亲。6岁视力才达1.0。
　　2.听觉：新生儿听力已相当良好；6个月可区别父母声音；1岁听懂自己的名字。
　　3.嗅觉和味觉：出生时已经发育成熟，4～5个月的婴儿对食物味道的微小改变很敏感。故应合理添加不同味道的辅食。
　　4.皮肤感觉：皮肤感觉可分触觉、痛觉、温度觉和深感觉。2～3岁时小儿能通过皮肤与手眼协调一致的活动区分物体的大小、软硬和冷热等。5岁时能分辨体积相同、重量不同的物体。
　　5.知觉：小儿1岁末开始有空间和时间知觉；4～5岁开始有时间概念。
　　（一）动功能的发育　分为大动作和细动作两大类。
　　1.平衡与大动作大动作发育过程可归纳为：“2抬3翻6会坐，7滚8爬12走”（阿拉伯数字代表月龄）。
　　2.细动作　3～4个月时握持反射消失；6～7个月时换手、捏、敲；9～10个月时可用拇指、食指捡拾物品。12～15个月学会用勺、乱涂画；18个月能叠2～3块积木；2岁能叠6～7块积木，会翻书。
　　（二）语言的发展：
　　1.发音阶段（出生～1岁）：10个月有意识叫“爸爸”、“妈妈”。
　　2.理解语言阶段（1～1岁半）。
　　3.语言表达阶段（1岁半～3岁）：先说单词后组成句子；从讲简单句到复杂句。

　　　　　　　　　　　　　　　第三节　小儿的营养与喂养

　　一、能量与营养素的需要
　　营养素的摄取应当遵循生理需要和生理途径的原则。
　　（一）能量的需要包括5个方面。
　　（1）基础代谢所需
　　（2）食物特殊动力作用
　　（3）生长发育所需
　　（4）活动所需
　　（5）排泄损失能量
　　机体所需的总能量。婴儿期每日每千克体重需能量460kJ（11Okcal），以后每增长3岁，减去42kJ（10kcal），到l5岁时约为250kJ/kg（60kcal）。
　　（二）营养素的需要
　　1.产热营养素
　　（1）蛋白质
　　（2）脂肪
　　（3）碳水化合物（糖类）：占总能量的50%
　　2.非产热营养素
　　（1）水　9岁时每日需水量约为75ml/kg
　　（2）维生素和矿物质：为非供能物质，对调节体内各种代谢过程和生理活动、维持正常生长发育起极重要作用，不能自身合成，须每日补充。
　　（3）元素　包括常量元素和微量元素

　　二、婴儿喂养
　　有母乳喂养、混合喂养和人工喂养
　　（一）母乳喂养
　　1.母乳的成分：
　　2.母乳喂养的优点：
　　（1）母乳营养丰富，易于消化吸收：
　　①含乳白蛋白多，酪蛋白少，在胃内的乳凝块较小，易于消化吸收；
　　②脂肪的含量与牛乳大致相同，但母乳含不饱和脂肪酸及解脂酶较多，有利于消化吸收；
　　③乳糖多为乙型乳糖，促进乳酸杆菌生长，可抑制大肠埃希菌（大肠杆菌）繁殖；
　　④钙磷比例合适，为2：1，易于吸收；
　　⑤含铁量与牛奶相似，但母乳中的铁吸收率高达50%，牛乳仅为母乳的1/5，人初乳含锌较高对小儿生长发育极为有利；
　　⑥含较多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶等，有助于消化。母乳矿物质含量较牛乳低，不增加婴儿肾的溶质负荷。
　　（2）有利于神经系统发育：母乳含较多的优质蛋白、必需氨基酸、乳糖、卵磷脂、长链不饱和脂肪酸及生长调节因子等，这些都是促进神经系统发育的因素。
　　（3）具有增进免疫的作用：母乳中含有多种免疫成分，尤以初乳中含量高。SIgA、巨噬细胞、乳铁蛋白、溶菌酶、乳酸过氧化氢酶、双歧因子等。
　　（4）良好的心理-社会反应：可增进母子感情，有利于婴儿心理和智能发育。。
　　（5）喂哺简便：温度适宜、基本无菌、经济、方便。
　　（6）对母亲有利：刺激母亲子宫收缩复原；推迟月经；哺乳的母亲较少发生乳腺癌、卵巢癌。
　　3.母乳喂养的护理
　　（1）哺乳次数：开奶最迟不超过30分钟；按需哺乳；每次哺乳时间15-20分钟。
　　（2）哺乳方法：2个月之内，按需哺乳
　　（3）注意事项：哺乳时防止*****阻塞婴儿口鼻；哺乳后竖抱起拍背，排出吞咽的气体。右侧卧。
　　母乳喂养的禁忌：母亲患有急、慢性传染病，严重的肝、肾、心脏疾病不宜或应暂停哺乳。患乳腺炎者，暂停患侧哺乳。
　　母乳充足的表现：能听到吞咽声；哺乳后婴儿安静入睡；每日有6次左右小便，有1次或多次软便。体重按正常速度增加。
　　断奶期：生后l0～12个月为宜。应避免在盛夏与寒冬季节断奶。
　　（二）混合喂养
　　（1）补授法：母乳喂养在每次哺乳完毕后，再增喂牛乳或其他代乳品。
　　（2）代授法：在母乳喂养的基础上，每日采用牛奶或其他代乳品替哺l次或多次。这种方法有利于母亲工作。
　　（三）人工喂养：完全采用牛乳、其他动物乳或代乳品喂养婴儿者称人工喂养。
　　1.鲜牛乳
　　2.牛乳制品：全脂奶粉、蒸发乳、婴儿配方奶粉及其他乳类、代乳品。
　　3.人工喂养注意事项：
　　乳汁的浓度不可过稀过浓，量不可过少
　　乳汁的温度与体温相近
　　乳头孔的大小以奶瓶盛水倒置时液体成滴状连续滴出为宜
　　哺喂过程：备好婴儿及奶具，斜包起婴儿，将奶瓶斜置，使乳汁充满奶头。喂毕排背，排出气体。观察小儿食欲、体重及粪便的性状。
　　所有用具每次用后均要洗净、消毒。
　　（四）辅助食品的添加
　　1.辅助食品添加的原则：
　　①由少到多。
　　②由稀到稠。
　　③由细到粗。
　　④由一种到多种。
　　⑤患病期间一般不添加新的辅食。
　　2.添加的食品
　　3.辅食添加的顺序：
　　（1）出生15天：鱼肝油或维生素D制剂。
　　（2）3-4周：水状，维生素C
　　（3）4个月：泥状。铁剂、蛋黄、鱼泥、水果泥。
　　（4）6个月：碎菜、绿叶菜调入粥、面片
　　（5）7～9个月：末状。新鲜鸡、鱼肉末，瘦肉、馒头干、饼干
　　（6）10～12个月：碎食物，如粥、软面、豆制品、带馅食品等
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　第四节　儿童保健
　　
　　儿童保健是研究儿童生长发育规律和影响因素，采取有效的预防疾病和促进健康的措施，保证和促进小儿健康成长的一门综合性预防医学。
　　
　　一、不同年龄期的保健特点
　　（一）新生儿期的保健
　　①日常护理：保温、喂养；
　　②预防疾病和意外；
　　③刺激感知觉
　　（二）婴儿期的保健重点
　　①喂养：6个月内提倡母乳喂养。人工喂养选用配方奶粉。4个月添加辅食喂断奶做准备；
　　②日常护理：卫生、衣物、睡眠（15～16小时）、牙齿、活动、大小便训练
　　③防止意外
　　④预防疾病和促进健康：完成计划免疫
　　（三）幼儿期保健重点
　　①保证均衡的营养；
　　②日常护理：衣物、睡眠（12～14小时）、口腔保健、大小便训练
　　③预防疾病和意外
　　④教养
　　⑤心理行为问题
　　（四）学龄前期的保健重点：睡眠（11～12小时）
　　（五）学龄期的保健重点：睡眠（9～10小时）
　　（六）青春期的保健重点
　　①营养
　　②日常活动：养成健康的生活方式
　　③常见健康问题：青春期心理生理问题；传染病
　　④性教育。
　　
　　二、计划免疫
　　预防接种即有针对性地将生物制品接种到人体中，提高易感者的特异免疫力。预防接种又称人工免疫，是预防、控制和消灭相应传染病发生的关键措施。
　　（一）获得性免疫方式
　　（1）主动免疫：主动免疫是指给易感者接种特异性抗原，以刺激机体产生特异性免疫抗体，从而产生主动免疫力。主动免疫制剂在接种后经过一定期限才能产生抗体，但抗体持续时间较久，一般为l～5年。
　　（2）被动免疫：未接受主动免疫的易感者在接触传染病后，可给予相应的抗体，使之立即获得免疫力，称之为被动免疫。被动免疫时，抗体留在机体中的时间短暂，一般约3周，故只能作为暂时预防和用于治疗。
　　（二）疫苗种类
　　1.菌苗：
　　①死菌苗：此类菌苗较稳定、安全，需在冷暗处保存。如霍乱、百日咳、伤寒菌苗等。
　　②活菌苗：此类菌苗有效期短，需冷藏保存。如卡介苗、鼠疫、布氏杆菌菌苗等。
　　2.疫苗：用病毒或立克次体接种于动物、鸡胚或组织培养，经处理后形成，包括灭活疫苗，如乙型脑炎和狂犬病疫苗。
　　3.类毒素：用细菌所产生的外毒素加入甲醛，使变成无毒性而仍有免疫性的制剂，如破伤风和白喉类毒素等。
　　4.计划免疫程序儿童计划免疫程序参见表5-2-2：
　　表5-2-2小儿各种预防接种实施程序

预防病名	结核病	乙　肝	脊髓灰质炎	百日咳、白喉、破伤风	麻　疹
免疫原	卡介苗（减毒活结核菌混悬液）	乙肝疫苗	脊髓灰质炎减毒糖丸活疫苗	为百日咳菌液、白喉类毒素、破伤风类毒素的混合制剂	麻疹减毒活疫苗
接种方法	皮内注射	肌肉注射	口服，冷水送服	皮下注射	皮下注射
接种部位	左上臂三角肌下缘	上臂三角肌		上臂外侧	上臂外侧
接种次数	1	3	3（间隔一个月）	3（间隔4～6周）	1
每日剂量	0.1ml	5μg	每次1丸三型混合糖丸疫苗	0.2～0.5ml	0.2ml
初种年龄	出生后2～3天到2个月内	出生后24小时内　　1个月，6个月	3个月以上小儿　　第一次2个月　　第二次3个月第三次4个月	3个月以上小儿第一次3个月第二次4个月第三次5个月	8个月以上易患儿
复种	接种后于7岁、12岁进行复查，结核菌素阴性时加种	成功者：3-5年加强失败者：重复基础免疫	4岁时加强口服三型混合糖丸疫苗	1岁半～2岁、7岁各加强1次，用吸附白破二联类毒素	7岁时加强1次

　　（四）预防接种的注意事项
　　1.接种的准备工作
　　2.受种者的准备：做好解释、宣传工作，消除紧张、恐惧心理，争取家长和儿童的合作。
　　3.严格掌握禁忌证
　　①一般禁忌证：急性传染病，包括有急性传染病接触史而未过检疫期者；活动性肺结核、风湿病、较重的心脏病、高血压、肝肾疾病；哮喘、荨麻疹等过敏者；严重的湿疹或化脓性皮肤病者；有癫痫或惊厥史的小儿,慢性疾病急性发作者；以及孕妇及哺乳期的妇女等。
　　②特殊禁忌证：有过敏史者慎用动物血清制品；体温高于37.5℃，或一周内每日腹泻4次以上的儿童严禁服用脊髓灰质炎活疫苗糖丸，正在接受免疫抑制剂治疗的应尽量推迟常规的预防接种。近l个月内注射过丙种球蛋白者不能接种活疫苗；各种制品的特殊禁忌证应严格按照使用说明执行。
　　4.操作要点：严格查对；接种活疫苗后4周，死疫苗后 2 周再接种其他疫苗。接种活疫苗只用 75% 酒精消毒皮肤。
　　生物制品的准备和安全使用：严格检查药液形状及标签（名称、批号、有效期及生产单位）；按规定方法稀释、溶解、摇匀后使用。抽吸后剩余药液，在空气中放置不能超过2小时；活疫苗接种后剩余液体应焚烧。
　　（五）预防接种的反应及处理
　　1.一般反应
　　①局部反应：接种后24小时左右局部会出现红、肿、热、痛，有时伴有淋巴结肿大。红晕直径在2.5cm以下为弱反应，2.6～5cm为中等反应，5cm以上为强反应。有时伴有淋巴结肿大。局部反应持续2～3天不等。轻者不必处理，重者可用于净毛巾局部热敷并抬高患肢。
　　②全身反应：于接种后24小时内体温升高，持续l～2天，但接种活疫苗需经过一定潜伏期才有体温上升。体温37.5℃左右为弱反应，37.5～38.5℃为中等反应，38.6℃以上为强反应。轻者适当休息，多饮水。重者可对症处理。如红肿继续扩大，高热持续不退，应到医院诊治。
　　2.异常反应
　　①过敏性休克
　　②晕针
　　③过敏性皮疹
　　④严重感染：免疫系统有原发性严重缺陷或继发性免疫防御功能遭受破坏（如放射病）者，接种活菌（疫）苗后可扩散为全身感染。
　　注意提高预防接种的完成率，一般人群免疫水平达80%以上，才能取得控制传染病流行的效果。

　　练习题：
　　1.反映骨骼发育最主要的指标是（D）
　　A.胸围
　　B.体重
　　C.牙齿
　　D.身长
　　E.囟门
　　【答疑编号21030201】
　　2.母乳中的乙型乳糖可促进肠道中（A）
　　A.乳酸杆菌的生长
　　B.变形杆菌的生长
　　C.大肠杆菌的生长
　　D.白色念珠菌的生长
　　E.葡萄球菌的生长
　　【答疑编号21030202】
　　3.初种麻疹疫苗的年龄是（D）
　　A.初生
　　B.3个月
　　C.4－6个月
　　D.8个月以上
　　E.12个月以上
　　【答疑编号21030203】
　　4.小儿出生后生长发育速度最快的时期是（B）
　　A.新生儿期
　　B.婴儿期
　　C.幼儿期
　　D.学龄前期
　　E.学龄期
　　【答疑编号21030204】
　　5.关于生长发育的规律，不正确的描述是（E）
　　A.生长发育是在两的增长过程中发生质的改变
　　B.生长发育速度因年龄而异，年龄越小，增长越快
　　C.生长发育有一定的个体差异性
　　D.生殖系统发育速度是先慢后快
　　E.神经系统发育速度是先慢后快
　　【答疑编号21030205】
　　6.体重（kg）=年龄×2+8，此公式适用于（B）
　　A.1周岁时
　　B.2－12岁
　　C.13－15岁时
　　D.16－18岁时
　　E.18岁以上
　　【答疑编号21030206】
　　7.母乳充足的表现不包括
　　A.哺乳时能听到吞咽声
　　B.哺乳后婴儿安静入睡
　　C.小儿每日有6次左右小便
　　D.小儿体重按正常速度增加
　　E.哺乳后小儿有乳汁自口中溢出
　　【答疑编号21030207】
　　8.小儿正常体重存在个体差异，一般可波动在（C）
　　A.5%左右
　　B.8%左右
　　C.10%左右
　　D.15%左右
　　E.20%左右
　　【答疑编号21030208】
　　9.婴儿每日每公斤体重需水多少ml（B）
　　A.100
　　B.150
　　C.175
　　D.200
　　E.250
　　【答疑编号21030209】
　　10.新生儿期是指（C）
　　A.自出生脐带结扎到1周岁
　　B.自受孕到出生脐带结扎时
　　C.自出生脐带结扎开始到满28天
　　D.自出生后第一天到生后第30天
　　E.自出生后第一天到生后第40天
　　【答疑编号21030210】
　　11.生长发育的顺序中，哪项提法是错误的（C）
　　A.生长发育遵循由上到下的顺序
　　B.生长发育遵循由近到远的顺序
　　C.生长发育遵循由细到粗的顺序
　　D.生长发育遵循由简单到复杂的顺序
　　E.生长发育遵循由低级到高级的顺序
　　【答疑编号21030211】
　　12.最能反映小儿骨骼发育的指标是（C）
　　A.胸围
　　B.体重
　　C.身长
　　D.牙齿
　　E.坐高
　　【答疑编号21030212】
　　13.2个月以内的婴儿，应添加的辅食是（A）
　　A.维生素AD，水果汁
　　B.米汤，蛋黄
　　C.粥，肝泥
　　D.米糊，鱼泥
　　E.菜泥，豆腐
　　【答疑编号21030213】
　　14.小儿断奶的最佳季节是（C）
　　A.夏季
　　B.冬季
　　C.春秋季
　　D.夏秋季
　　E.冬春季
　　【答疑编号21030214】
　　15.最能反映婴儿营养状况的体格发育指标是（D）
　　A.头围，胸围
　　B.牙齿数
　　C.身长
　　D.体重
　　E.前囟的大小
　　【答疑编号21030215】
　　A2型题：
　　1.一健康儿童，前囟约2×2cm，开始出牙，身长65cm，体重7kg，可以辨认熟人和陌生人，可独坐片刻，发出单音节，其年龄大约是（C）
　　A.1－2个月
　　B.3－4个月
　　C.6个月
　　D.8－9个月
　　E.12个月
　　【答疑编号21030216】
　　B型题：
　　（1-2题共用备选答案）
　　A.婴儿基础代谢需要热卡
　　B.婴儿生长发育需要热卡
　　C.婴儿活动所需要热卡
　　D.食物特殊动力作用热卡
　　E.排泄损失热卡
　　1.热量需要占总热量50%"---60%为参考答案：A
　　2.热量需要占总热量25%"---30%为参考答案：B
　　【答疑编号21030217】
　　多选题：
　　1.关于儿童生长发育的规律，正确的是（ABCD）
　　A.有一定的个体差异性
　　B.生长发育遵循一定规律
　　C.各系统器官发育速度不平衡
　　D.生长发育是一个连续过程
　　E.神经系统的发育先快而后回缩
　　【答疑编号21030218】
　　2.影响小儿生长发育的因素包括（ABCDE）
　　A.遗传
　　B.营养
　　C.疾病
　　D.环境
　　E.教育
　　【答疑编号21030219】
　　3.母乳喂养的优点（ABCDE）
　　A.营养丰富
　　B.温度适宜
　　C.经济方便
　　D.增加免疫力
　　E.良好的心理反映
　　【答疑编号21030220】
　　4.新生儿期接种的疫苗有（BC）
　　A.麻疹
　　B.卡介苗
　　C.乙肝疫苗
　　D.白百破疫苗
　　E.脊髓灰质炎糖丸
　　【答疑编号21030221】
　　5.人工喂养需注意的事项（ABCDE）
　　A.哺乳时观察小儿食欲
　　B.乳汁的温度与体温相近
　　C.乳头孔的大小以奶瓶盛水倒置时液体成滴状连续滴出为宜
　　D.哺喂时使乳汁充满奶头。喂毕排背，排出气体。
　　E.所有用具每次用后均要洗净、消毒。
　　【答疑编号21030222】