第七章　营养性疾病患儿的护理__护士医学教育网上辅导

第七章　营养性疾病患儿的护理

　　　　　　　　　　　　第一节　营养不良患儿的护理
　　
　　营养不良是因热能量和（或）蛋白质摄入不足或吸收障碍所致的一种营养缺乏症。本病多见于3岁以下小儿。临床表现为体重减轻、皮下脂肪减少或消失、皮下水肿，常伴有各器官不同程度的功能紊乱。
　　
　　一、病因
　　1.长期摄入不足
　　2.消化吸收障碍
　　3.需要量过大
　　4.消耗量过大
　　
　　二、发病机制
　　脂肪消耗---皮下脂肪减少或消失、胆固醇下降
　　能量不足---消耗自身组织
　　蛋白消耗---肌肉萎缩
　　低蛋白血症---水肿
　　糖原消耗---低血糖
　　精神症状---烦躁、冷漠
　　消化道症状---饥饿性便秘或腹泻
　　
　　三、临床表现
　　营养不良的最初表现为体重不增，随后出现皮下脂肪减少，体重减轻，毛发枯黄，精神不振，体格生长速度减慢，直至停顿。长期营养不良者身高也低于正常同龄儿童。全身各部位的皮下脂肪消减按一定顺序，腹部-躯干-臀部-四肢-面部。重度营养不良时呈老人面容，皮包骨样，肌张力低下，智力及体格发育均落后，食欲下降或拒食，消化、吸收低下，常发生呕吐、腹泻，精神抑制与烦躁交替出现，循环不良，体温低，血压低，脉搏慢，心电图呈低电压、T波可低平。有血浆蛋白降低者可出现营养不良性水肿，甚至胸腔、腹腔积液。营养不良小儿易并发营养性贫血、多种维生素和微量元素缺乏、低血糖及各种感染性疾病。
　　因缺乏蛋白质及造血物质并发营养性缺铁性贫血，因多种维生素缺乏而并发干眼症、口腔炎、末梢神经炎，还可出现低血糖、皮肤出血点、鼻出血及感染性疾病。
　　
　　四、辅助检查
　　血清清蛋白浓度降低，胰岛素样生长因子水平下降。多种血清酶活性降低，血糖、血清胆固醇降低，维生素及矿物质减少。
　　
　　五、治疗原则
　　尽早发现，早期治疗，采取综合治疗措施，包括：调整饮食及补充营养物质；祛除病因，治疗原发病；促进消化功能，改善代谢功能。控制继发感染；治疗并发症。
　　
　　六、护理问题
　　1.营养失调低于机体需要量与能量、蛋白质摄入不足或消耗过多有关。
　　2.有感染的危险　与免疫功能下降有关。
　　3.潜在并发症　营养性、缺铁性贫血、低血糖。
　　4.生长发育改变　与营养物质缺乏有关。
　　5.知识缺乏　患儿家长缺乏营养知识及儿童喂养知识。
　　
　　七、护理措施
　　1.饮食管理
　　营养不足的护理：
　　①消除营养不足的相关因素：如喂养不当、疾病、贫困等，找出致病因素，通过护理并与医疗或社区工作者的合作予以消除；
　　②调整饮食：调整饮食要由少到多、由稀到稠，直到恢复正常饮食，以免患儿对食物不适应而出现腹泻，加重胃肠功能紊乱。婴幼儿营养不良调整饮食的方法可参考表5-7-1；
　　表5-7-1 婴幼儿不同程度营养不良的特点

	营养不良程度
	Ⅰ度（轻）	Ⅱ度（中）	Ⅲ度（重）
体重低于正常均值	15%～25%	25%～40%	40%以上
腹部皮褶厚度(cm)	0.8～0.4	＜0.4	消失
身高（长）	正常	低于正常	明显低于正常，常低于P₃ 　　（均数减3个标准差）
皮肤	干燥	干燥、苍白	苍白、干皱，无弹性，可出现瘀点
肌张力	正常	明显降低、肌肉松弛	肌张力低下、肌肉萎缩
消瘦	不明显	明显	皮包骨样
精神状态	正常	烦躁不安	萎靡，反应低下，抑制与烦躁交替

　　③补充维生素及微量元素，如给菜泥、果泥、肉泥等富含营养的食物，必要时按医嘱给有关药物，如复合维生素、铁剂等；
　　④按医嘱给予助消化药物，如胃蛋白酶、胰酶等；
　　⑤食欲极差者，按医嘱用正规胰岛素2～3U，皮下注射，每日1次。注射前先口服20～30g葡萄糖，防止发生低血糖；
　　⑥病情重者少量输血浆、氨基酸、脂肪乳等静脉高营养液。在输液时速度宜慢，补液量不宜多。
　　2.促进消化、改善食欲
　　3.预防感染
　　①预防呼吸道感染：与呼吸道感染患儿分室居住。室内保持适宜的温、湿度；注意防寒保暖，少去公共场所；
　　②预防消化道感染：注意饮食卫生，加强口腔护理；
　　③预防皮肤感染：做好皮肤的清洁护理。骨突出部位垫海绵并经常按摩，防止皮肤破损；④对重度营养不良患儿可按医嘱输新鲜血浆或球蛋白，以增强机体抵抗力。
　　4.病情观察
　　①早晨易发生低血糖，表现为出汗、肢冷脉弱、血压下降、呼吸暂停。须立即静脉注射25%～50%的葡萄糖溶液。
　　②记录进食和对食物耐受情况，定期测体重、身高和皮下脂肪的厚度。
　　5.促进生长发育
　　6.健康教育向家长介绍营养不良的常见原因，介绍科学育儿知识，直到母乳喂养、混合喂养和人工喂养的具体执行方法，纠正小儿不良饮食习惯，合理安排生活作息时间，坚持户外活动，保证充足睡眠、预防感染。按时进行预防接种，先天畸形患儿及早矫治。做好生长发育检测。
　　
　　　　　　　　　　第二节　维生素D缺乏性佝偻病患儿的护理
　　
　　维生素D缺乏性佝偻病是由于维生素D不足导致体内钙、磷代谢失常、产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。多见于2岁以下小儿。
　　
　　一、病因
　　①日光照射不足；②维生素D摄入不足；③生长过快，对维生素D需要量增多；④疾病影响，患慢性呼吸道感染、胃肠道疾病、长期服用激素，使维生素D吸收减少；⑤药物影响：长期服用抗惊厥药物可使体内维生素D加速分解；服用糖皮质激素可对抗维生素D对钙运转的调节。
　　
　　二、发病机制
　　由于钙是维持神经、肌肉正常功能所必需的元素。当维生素D缺乏时，肠道吸收钙磷减少，血钙、血磷水平降低。血钙降低刺激甲状旁腺分泌增力，从而加速旧骨溶解，释放骨钙人血，以维持血钙接近正常水平。但因甲状旁腺素抑制肾小管对磷的重吸收、尿磷排出增加，使血磷降低，导致钙磷乘积降低（正常值>40）。骨样组织钙化不良，成骨细胞代偿性增生，局部骨样组织堆积，碱性磷酸酶增多，从而形成骨骼病变和一系列症状、体征及血液生化改变。
　　
　　三、临床表现
　　（一）初期　多于小儿出生后3个月左右起病。主要表现为神经、精神症状，常见易激惹、烦躁、睡眠不安、易惊、夜啼、多汗、枕秃等，骨骼改变轻；
　　（二）激期除有上述神经精神症状外，骨骼改变加重，出现颅骨软化，方颅，前囟宽大、闭合延迟、出牙延迟、牙釉质缺乏，骨骼畸形如“手镯、足镯”，肋骨串珠，鸡胸或漏斗胸，肋膈沟等。严重者有脊柱后突或侧变畸形，走路后下肢可见弯曲形成“0”形或“X”形腿，患儿表情淡漠，免疫功能低下。患儿血钙正常或稍低，血磷减低。钙、磷乘积常低于30，碱性磷酸酶增高。
　　X线检查：长骨干骺端膨大、临时钙化带模糊或消失、有杯口状改变、骨骺软骨盘增宽；骨干弯曲，骨质疏松，有时可见骨折。
　　（三）恢复期　临床症状减轻或消失。血钙、血磷浓度及碱性磷酸酶水平恢复正常，部分患儿X线检查骨骼异常。
　　（四）后遗症期　多见于3岁以后。临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。
　　
　　四、预防治疗原则
　　1.治疗　①活动期：改善营养，给予含维生素D丰富的食品，多晒太阳，多到户外活动；正确使用维生素D制剂；②恢复期：口服预防量维生素D，多到户外活动；③后遗症期：矫正骨骼畸形，严重畸形者外科手术矫形。
　　2.预防婴儿生后要多晒太阳；按时添加辅食，培养良好的饮食习惯；新生儿生后2周应用维生素D制剂预防，每日补充维生素D400IU。
　　
　　五、护理问题
　　1.营养失调（维生素D缺乏）低于机体需要量与日光照射不足及维生素D摄入少有关。
　　2.潜在并发症：骨骼畸形、药物副作用
　　3.有感染的危险
　　4.知识缺乏
　　
　　六、护理措施
　　1.定期户外活动　接受日光照射，夏季可在树荫下进行，每日接受日光照射由10min开始渐延长至1h以上；不影响保暖的情况下尽量暴露皮肤。
　　2.补充维生素D
　　（1）提倡母乳喂养
　　（2）按医嘱给予维生素D
　　3.预防骨骼畸形和骨折　尽量减少患儿负重，避免久坐、久站、久行，护理动作要轻柔。
　　4.加强体育锻炼
　　向家长示范矫正的方法，如：胸部畸形可让小儿作俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可作肌肉按摩（“O”形腿按摩外侧肌群，“X”形腿按摩内侧肌群），增强肌张力，促使畸形的矫正。畸形严重者可指导手术矫治事宜。
　　5.预防感染
　　6.健康教育　母乳、日光浴、维生素D400～800IU/d、添加辅食。
　　
　　　　　　　　　第三节　维生素D缺乏性手足搐搦症患儿的护理
　　
　　维生素D缺乏性手足搐搦症，大多数见于婴儿期，冬春季发病较多。本病主要是由于维生素D缺乏，血钙低而甲状旁腺代偿不足则低血钙不能恢复，导致神经、肌肉兴奋性增高，出现惊厥、喉痉挛或手足搐搦等表现。
　　
　　一、病因
　　血清离子钙降低是引起惊厥、喉痉挛、手足搐搦的直接原因。当血清总钙浓度低于1.75～1.88mmol/L（7.0～7.5mg/dl）或离子钙浓度低于1mmol/L（4mg/dl）即可出现症状。
　　
　　二、临床表现
　　1.惊厥　突然发生四肢及面肌抽动，两眼上翻，神志不清。发作时间可数秒钟至数分钟不等，发作时间长者可因缺氧而发绀，发作停止后，意识恢复，醒后活泼如常。发作次数可数日1次或1日数十次。
　　2.手足搐搦　突发手足痉挛呈弓状，双手腕部屈曲，手指伸直，拇指内收朝向掌心，强直痉挛，呈“助产士手”。足部踝关节伸直，足趾向下弯曲呈“芭蕾舞足”。
　　3.喉痉挛　表现为声嘶、犬吠样咳嗽、呼吸困难、发绀、肺部呼吸音弱或消失等，有时可突然发生窒息导致死亡。
　　4.特殊体征　无发作时可查出神经肌肉兴奋性增高的体征：如面神经征、腓反射、陶瑟征。手足抽搐症患儿症状发作时多无发热。
　　
　　三、辅助检查
　　血钙值
　　
　　四、治疗原则
　　1.紧急处理　吸氧、保持呼吸道通畅、控制惊厥与喉痉挛。
　　2.钙剂治疗　给钙，使血清钙浓度迅速上升至正常。
　　3.维生素D治疗　合理应用维生素D制剂，使钙磷代谢恢复正常，预防血钙浓度降低是防止本病发生的主要环节。
　　
　　五、护理问题
　　1.潜在并发症
　　2.有窒息的危险　与喉痉挛有关。
　　3.营养失调
　　
　　六、护理措施
　　1.控制惊厥、喉痉挛遵医嘱及时补充镇静剂、钙剂。
　　2.防止窒息　观察惊厥、喉痉挛的发作，做好气管插管的准备。
　　3.户外活动。
　　4.健康教育的护理：按医嘱补充维生素D和钙剂；惊厥发作时，就地抢救，松开患儿衣领将患儿的头转向侧位，以免误吸而窒息。
　　
　　练习题：
　　
　　一、A型题
　　1.营养不良患儿的早期表现 B
　　A.皮下脂肪的减少
　　B.体重不增
　　C.精神不振
　　D.血浆蛋白下降
　　E.低血糖
　　【答疑编号21070101】
　　2.营养不良时患儿皮下脂肪消失的顺序为 B
　　A.腹部、面部、躯干、臀部、四肢
　　B.腹部、躯干、臀部、四肢、面部
　　C.四肢、躯干、臀部、腹部、面部
　　D.面部、腹部、躯干、四肢、臀部
　　E.躯干、四肢、面部、臀部、腹部
　　【答疑编号21070102】
　　3.重度营养不良患儿体重低于正常均值的 C
　　A.20%以上
　　B.30%以上
　　C.40%以上
　　D.50%以上
　　E.60%以上
　　【答疑编号21070103】
　　4.营养不良常见于 C
　　A.1岁以下小儿
　　B.2岁以下小儿
　　C.3岁以下小儿
　　D.5岁以下小儿
　　E.8岁以下小儿
　　【答疑编号21070104】
　　5.人体维生素D的主要来源是 E
　　A.乳类中的维生素D
　　B.蛋黄中的维生素D
　　C.猪肝中的维生素D
　　D.植物中的维生素
　　E.皮肤中的7－脱氢胆固醇
　　【答疑编号21070105】
　　6.预防小儿肥胖的关键年龄为 A
　　A.1岁以内
　　B.2－3岁
　　C.3－4岁
　　D.7－8岁
　　E.8－10岁
　　【答疑编号21070106】
　　7.小儿肥胖的标准为 C
　　A.体重高于同年龄、同身高正常小儿标准的10%
　　B.体重高于同年龄、同身高正常小儿标准的15%
　　C.体重高于同年龄、同身高正常小儿标准的20%
　　D.体重高于同年龄、同身高正常小儿标准的30%
　　E.体重高于同年龄、同身高正常小儿标准的50%
　　【答疑编号21070107】
　　8.小儿肥胖症的正确饮食结构 B
　　A.以蛋白为主
　　B.以碳水化合物为主
　　C.以脂肪为主
　　D.以纤维素为主
　　E.以纤维素和矿物质为主
　　【答疑编号21070108】
　　9.不符合佝偻病初期的主要临床表现是 E
　　A.睡眠不安
　　B.夜啼
　　C.枕秃
　　D.头部多汗
　　E.颅骨软化
　　【答疑编号21070109】
　　10.不是佝偻病头部骨骼改变的是 D
　　A.颅骨软化
　　B.乳牙萌出推迟
　　C.前囟迟闭
　　D.小头畸形
　　E.方颅
　　【答疑编号21070110】
　　11.为预防佝偻病一般应服维生素D预防量至 C
　　A.6个月
　　B.1.5个月
　　C.2岁
　　D.3岁
　　E.4岁
　　【答疑编号21070111】
　　12.用维生素D预防小儿佝偻病，通常开始于生后 B
　　A.1－2周
　　B.2－3周
　　C.4－5周
　　D.6－7周
　　E.8－9周
　　【答疑编号21070112】
　　13.当血清总钙低于 C mmol/L，可引起手足搐搦发作
　　A.1.0
　　B.1.38
　　C.1.88
　　D.1.25
　　E.2.7
　　【答疑编号21070113】
　　14.关于营养不良的治疗哪项最重要 B
　　A.去除病因，加强护理
　　B.去除病因，调整饮食
　　C.促进消化功能
　　D.促进代谢
　　E.调整饮食，治疗并发症
　　【答疑编号21070114】
　　15.营养不良的并发症不包括 D
　　A.营养性缺铁性贫血
　　B.感染性疾病
　　C.维生素缺乏症
　　D.脑发育不全
　　E.自发性低血糖
　　【答疑编号21070115】
　　16.脂肪细胞数目增加最快的年龄段是 B
　　A.胎儿期头3个月及幼儿期
　　B.胎儿出生前3个月及出生后第1年
　　C.幼儿期
　　D.学龄前期
　　E.学龄期
　　【答疑编号21070116】
　　17.学龄儿肥胖症主要是 C
　　A.脂肪细胞数目增加
　　B.骨骼肌细胞数目增加
　　C.脂肪细胞体积增加
　　D.骨骼肌细胞体积增加
　　E.体内体液量增加
　　【答疑编号21070117】
　　18.小儿肥胖症（单纯性）临床表现应为 C
　　A.皮脂积聚呈向心性
　　B.脂肪积累以腰部及下腹部为显著
　　C.皮下脂肪增多，分布均匀
　　D.皮脂积聚以四肢为主
　　E.皮脂积聚以面部为主
　　【答疑编号21070118】
　　19.佝偻病后遗症期主要表现为 D
　　A.血磷下降，血钙正常
　　B.睡眠不安及多汗
　　C.X线长骨骺端呈毛刷状改变
　　D.骨骺畸形
　　E.肌肉韧带松弛
　　【答疑编号21070119】
　　20.婴儿手足搐搦症主要死亡原因是 C
　　A.脑水肿
　　B.心力衰竭
　　C.喉痉挛
　　D.呼吸衰竭
　　E.手足搐搦
　　【答疑编号21070120】
　　21.1周岁婴儿，体重6kg，身长70cm。精神萎靡，皮肤弹性差，腹部皮下脂肪0.3cm，肌肉松弛。该患儿是 C
　　A.佝偻病
　　B.轻度营养不良
　　C.中度营养不良
　　D.重度营养不良
　　E.中度脱水
　　【答疑编号21070121】
　　（22－23题共用题干）
　　患儿，女，1岁，牛乳喂养，未加辅食，近1个月来食欲差，精神不振。体重6.6kg，皮下脂肪0.2cm。
　　22.该患儿首优护理诊断 A
　　A.营养失调
　　B.自我形象紊乱
　　C.有感染的危险
　　D.潜在并发症－低血糖
　　E.成长发育的改变
　　【答疑编号21070122】
　　23.对该患儿的护理措施哪项不妥 E
　　A.口服胃蛋白酶助消化
　　B.预防呼吸道感染
　　C.做好皮肤的清洁护理
　　D.预防低血糖
　　E.给予正常饮食
　　【答疑编号21070123】
　　
　　二、X型题
　　1.营养不良常见的并发症有 ABC
　　A.营养性贫血
　　B. 低血糖
　　C.各种感染
　　D.骨折
　　E.心肌炎
　　【答疑编号21070124】
　　2.对重度营养不良患儿临床表现的陈述中正确的是 BCD
　　A.体重低于正常均值的25%－40%
　　B.反应低下
　　C.肌肉萎缩
　　D.腹部皮下脂肪消失
　　E.身长尚正常
　　3.小儿肥胖的相关因素为 ABCE
　　A.遗传因素
　　B.活动过少
　　C.摄食过多
　　D.活动过多
　　E.精神因素
　　【答疑编号21070125】
　　4.肥胖儿的护理措施包括 AD
　　A.宜选用热量小，体积大的食物
　　B.宜选用热量大，体积小的食物
　　C.鼓励多食块根类食物
　　D.限制脂肪的摄入量
　　E.应参加剧烈运动以消耗更多热卡
　　【答疑编号21070126】
　　5.造成维生素D缺乏性佝偻病的原因包括 BCD
　　A.蛋白质热量摄入不足
　　B.日光照射不足
　　C.维生素D 摄入不足
　　D.生长速度快
　　E.免疫力低下
　　【答疑编号21070127】