第七章　营养支持病人的护理
	本章主要内容：概述 　　　 　　　　　 肠内营养 　　　　　　　　　肠外营养 　　 　　　　　　　　　　　　　　 第一节　概述 　　 　　重点：营养不良的诊断 　　 　　一、营养不良的原因 　　1.进食障碍；2.高代谢状态；3.慢性病 　　 　　二、营养不良的临床表现 　　 1.消瘦　体重降15% 以上 　　2.贫血 　　 3.水肿　低蛋白 　　4.其他 　　 　　▲三、营养不良的诊断 　　1.病史 　　体重↓10%/年　或　三个月↓5% 　　2.临床表现 　　3.人体测量 　　（1）体质指数： 正常18.5—23.9消瘦＜18.5—23.9≤超重 　　（2）三头肌皮褶厚度（测脂肪量）： 　　正常值： 　　男性　11.3—13.7mm（毫米） 　　女性　14.9—18.1mm 　　（3）臂肌围：臂肌围=上臂中点周长（cm）-3.14×三头肌皮褶厚度 　　正常值 　　男性　22.8—27.8cm 　　女性　20.9—25.5 cm 　　4.辅助检查 　　（1）血浆白蛋白＜35g/L 　　（2）血转铁蛋白＜2.0g/L 　　（3）血淋巴细胞总数＜2×109/L 　　（4）持续负氮平衡 　　（5）免疫皮肤试验反应低下 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　 第二节　肠内营养 　　 　　重点： 肠内营养的供给方法 护理措施 　　肠内营养（EN）是经口或导管将食物送入胃内补充营养（TEN） 　　 　　一、适应证及禁忌证 　　1.适应证：胃肠有一定功能 经口或胃管到胃 　　2.禁忌证：胃肠有病变 　　 　　二、肠内营养剂分类 　　（一）大分子聚合物 　　食物研成匀浆 　　调配的营养物质 　　（二）要素饮食　为分子水平食物　能直接吸收 　　（三）特殊配方　按需要配制 　　 　　▲三、肠内营养的供给方法 　　1.途径 　　1）口 　　2）鼻胃管或胃造瘘　（长期或短期） 　　3）鼻肠管或空肠造瘘　（胃功能不良） 　　2.方式 　　1）分次注入　100——300cm/次（分次或滴注） 　　2）连续输入 　　▲（四）护理措施 　　1.无菌　存于4℃以下　24小时输完 　　2.保护皮肤粘膜 　　3.预防误吸 　　4.防止胃肠并发症：粘膜损伤；管道堵塞；胃肠道反应。 　　预防：浓度　低→高　12 % → 25 % 　　　　　能量　　　　　2.09 → 4.18 J/ml 　　　　　入量　　　　　250 → 500 ml/d 　　　　　速度　　　　　20 → 120 ml/h 　　　　　温度　　　　　38oC 　　预防其他并发症　肺炎　高血糖　低血糖 　　5.管道护理 　　妥善固定　防扭勿折　清洁无菌　定时冲洗 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　 第三节　胃肠外营养 　　 　　重点：护理措施 　　肠外营养（PN）是指全部营养都通过静脉供给，称为全胃肠外营养（TPN）。 　　 　　 一、适应证 　　1.胃肠道消化吸收功能障碍。 　　2.腹泻呕吐严重的。 　　3.因疾病或治疗需要胃肠道休息的。 　　4.高代谢状态，胃肠营养不能满足的。 　　5.肿瘤放、化疗时期等。 　　 　　 二、营养素及制剂 　　1.葡萄糖　是非蛋白质能源之一。 　　2.脂肪　脂肪乳剂是由植物油、乳化剂和等渗剂组成，供给能量和必需脂肪酸，其供能量占总能量的20%～30%。 　　3.氨基酸　合成人体的蛋白质，平衡型氨基酸溶液适用于多数人需要，其所含必需氨基酸与非必需氨基酸的比例符合人体基本代谢需求；而非平衡型氨基酸溶液，根据病人的特殊需要设计特殊处方。 　　4.维生素和矿物质 　　水溶性维生素　包括维生素B族、C和生物素，体内无储备，一旦不能进食即要缺乏。 　　脂溶性维生素　包括维生素A、D、E和K，体内有一定的储备，短期禁食不致缺乏。 　　 　　三、输注方法 　　1.全营养混合液 　　2.单瓶输注 　　 　　四、输注途径 　　1.周围静脉：操作简单、相对安全，但受到一定的限制，包括所给营养液的浓度、速度、时间，一般不能超过2周。 　　2.中心静脉：可以较长时间使用，但并发症较多而严重。 　　 　　五、并发症及其预防 　　气胸、水胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害等。 　　 　　▲六、护理措施 　　1.清洁无菌　4℃以下的冰箱内暂存，24小时内用完。 　　2.营养液中严禁添加其他治疗用药。 　　3.控制输注速度避免输注过快引起并发症和造成营养液的浪费，葡萄糖输注速度应控制在5mg/（kg·min）以下，输注20%的脂肪乳剂250ml约需4～5小时。 　　4.高热的护理 肠外营养输注过程中可能出现高热，其原因可能是营养液产热；也可能是营养物的过敏；还可能是导管感染，需查明原因给以处理。 　　5.导管护理穿刺插管部位每日消毒、更换敷料，并观察和记录有无红肿感染现象，如有感染应通知医生并拔管，同时管端细菌培养。 　　保持导管通畅避免导管扭曲、挤压，输注结束时用肝素稀释液封管，防止血栓形成。 　　 　　本章例题： 　　A1型 　　由周围静脉实行全胃肠外营养，只适用于短期营养供给，一般不超过 　　A.3天 　　B.6天 　　C.10天 　　D.14天 　　E.20天 　　答案：D 　　【答疑编号21070101】 　　男性，42岁，短肠综合征，长期中心静脉输注营养，下列护理 　　那项不对 　　A.营养液在无菌环境下配制并保存在40C冰箱 　　B.输注20%脂肪乳250ml需4小时 　　C.营养液须在48小时内用完 　　D.不能在该静脉处输药或输血 　　E.穿刺部位每日消毒更换敷料一次 　　答案：C 　　【答疑编号21070102】