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 | 文 章 详 细 内 容 |
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| 第四章 多器官功能障碍综合征 |
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第四章 多器官功能障碍综合征 |
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本章主要内容：
概 述
急性呼吸窘迫综合征
急性肾衰竭
第一节 概 述
多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome or failure，MODS or MODF）是指急性疾病过程中，同时或序贯发生两个或两个以上重要器官或系统的急性功能障碍。
多系统器官功能衰竭中最常见的器官是肺脏。其次是肾、肝、心，中枢神经系统，胃肠，免疫系统以及凝血系统。
一、病因
MODF可继发于下列急症：
1.严重的损伤 如创伤、烧伤、大手术等，失血失液多，并发休克或感染。
2.心脏骤停复苏后。
3.严重的急腹症 如出血坏死性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻。
4.除腹部以外的其他部位化脓性病变引起脓毒血症。
5.妇产科急症如产后大出血。
6.病人如果原有某种疾病，遭受上述急性损害后更易发生MODF，如慢性器官病变（冠心病、肝硬化、慢性肾衰竭等）、免疫功能低下（系统性红斑狼疮、糖尿病）、营养不良等。输血、输液、用药或呼吸机使用不当也是MODF的诱因。
二、临床类型
MODF的临床过程有两种类型：
1.一期速发型 是指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。
2.二期迟发型 是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管或肾或肺的功能障碍，经过一段近似稳定期，继而发生多器官系统的功能障碍。心血管、肺、脑和肾的功能障碍表现比较明显，而肝、胃肠和血液凝固系统等的功能障碍，至较重时才有明显的临床表现。
三、预防
多系统器官功能衰竭病情危重，一旦发生进展极为迅速，治疗困难，因此在治疗多发疾病，特别是严重创伤、烧伤、感染、休克以及大手术后的病人时，应警惕MODF的出现，一旦出现MODF的早期征象，应及时采取治疗护理措施。主要预防措施有：
1.处理各种急症时应有整体观点，根据病情轻重缓急采取措施。运用现代各种监测技术，客观衡量病情，监测并治疗重要器官的病症。
2.改善病人呼吸、循环功能，尽早纠正低血容量，组织低灌流和缺氧，尽快改善各器官的功能。在实施救治方法时，注意有效的监测各器官的功能，避免诱发或加重某些器官的病变。
3.防治感染，MODF可直接起源于感染（急性腹膜炎、化脓性胆管炎），或发生于创伤、烧伤后合并感染。应选用有效的广谱抗生素或联合使用抗生素。
4.改善全身状况，纠正体液、电解质和酸碱平衡，给予充分营养支持，并且做好病人心理护理。
5.积极治疗最先出现的器官衰竭，以阻断病理的连锁反应。
第二节 急性呼吸窘迫综合征
重点：临床表现
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是急性呼吸衰竭的类型之一，多指在严重创伤、感染、休克、大手术等严重疾病的过程中继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。
一、病因
1.损伤
（1）肺内损伤：如肺挫伤、误吸、呼吸道烧伤、溺水等。长期、持续性纯氧或高浓度氧吸入也可引起ARDS。
（2）肺外损伤：烧伤或创伤，并发休克和（或）感染者。
（3）手术：体外循环术后、大手术后可发生ARDS。
（4）心肺复苏后：全身情况都不好可引起ARDS。
2.感染 肺部感染或肺外感染，如腹腔脓肿、化脓性胆管炎等。
3.肺外其他器官系统的病变 如出血坏死性胰腺炎、急性肾衰竭、急性肝功能衰竭、DIC等均可引起ARDS，进而形成多系统器官衰竭。
4.各种原因引起的休克。
5.药物 如吸二醋吗啡、巴比妥类中毒等。
二、病理生理
由于各种损伤和疾病，引起肺泡、肺血管内皮受损，血管通透性增高，肺间质和肺泡发生水肿。通气／血流比例失调，造成换气功能严重受损出现低氧血症。
三、临床表现
在严重创伤，感染后突然发病，临床上以进行性呼吸困难为其特征，根据其病变程度分为以下三期：
1.初期 病人出现呼吸困难，呼吸频率加快，呼吸有窘迫感，检查“三无”：无明显体征，肺无啰因，X线片无显著变化。血气分析动脉血氧分压下降，一般性给氧病情不能缓解。
2.进展期 呼吸困难加重，同时出现发绀，此时听诊双肺可有中小水泡音，呼吸音变化出现管状呼吸音，病情继续恶化，病人出现昏迷，体温升高，X线胸部摄片可见网状阴影，继之肺出现斑点状或成片状的阴影，血生化检查呈现呼吸性及代谢性酸中毒。
3.末期 病人出现深度昏迷，呼吸困难及缺氧更加严重，由于长时间通气不良导致严重酸中毒、心律失常。当动脉血氧分压下降至3.3kPa（25mmHg），CO2分压上升至7.3kPa（55mmHg）时，提示呼吸衰竭已达临终状态，病人将不可避免地发生心跳、呼吸停止，各种抢救措施已很难奏效。
四、辅助检查
1.X线片 早期无异常或呈肺纹理增多，继之出现双肺部分或大部分斑片状阴影，后期出现双肺广泛大片致密阴影。
2.动脉血气分析 PaO2＜60mmHg，（正常值80—100 mmHg）
PaCO2＜35mmHg或正常，（正常值35—45 mmHg）
氧合指数PaO2／FiO2＜300。
五、治疗原则
1.迅速纠正低氧血症 机械通气，选用呼气终末正压通气（PEEP）。应用PEEP时，呼气末的气道压及肺泡内压维持高于大气压的水平，使萎陷的肺泡张开，增加肺泡通气量，改善通气／血流比例，同时增加肺泡和肺间质的压力，促进肺泡和肺间质的水肿消退，从而改善ARDS病人呼吸功能，纠正低氧血症。PEEP应从3～5cmH2O开始逐步增加，以5～15cmH2O为宜。
2.维持有效循环，防止液体过量及肺水肿发生 治疗中应准确记录出入量，病人若有低血容量，必须及时补液以支持循环。输液总量进行控制，以晶体液为主，辅以胶体液，适当补充蛋白及血浆，液体入量偏多时，适当使用利尿剂，以排出更多水分。
3.治疗感染 全身严重感染及肺部感染不但会诱发ARDS，而且会使已发生的ARDS病情加重，故不论治疗原发疾病或治疗ARDS，抗感染措施始终是非常重要的。脓毒血症是ARDS的常见病因，ARDS发生后又可并发肺部感染，因此需要抗感染治疗。
4.营养支持 在抢救过程中应注意补充足够热量、必需氨基酸及维生素等，防止在治疗过程中出现负氮平衡。病人不能正常进食，且消耗率高，需用静脉营养。
六、预防
1.要控制液体输入速度，
2.并避免高浓度氧气的长期吸入。
3.因大量库存血的输入可能诱发DIC发生，故不宜多输。
4.危重病人应加强肺部护理，及时翻身，排痰，减少肺部并发症的发生。
▲七、护理评估
1.询问病史
2.评估呼吸状况
3.评估辅助检查
4.评估呼吸机指标
5.评估病人及家属心理
八、护理问题
1.气体交换受损 与肺间质水肿、肺泡萎陷等病理改变有关。
2.心排血量减少 与正压通气导致回心血量减少有关。
3.低效型呼吸型态 与肺顺应性降低有关。
4.清理呼吸道无效 与人工气道有关。
5.有感染的危险 与人工气道及各监测、治疗管道有关。
6.焦虑 与ICU的环境、不能进行语言沟通有关
7.呼吸机依赖 与长期机械通气有关。
▲九、护理措施
1.呼吸道管理
（1）人工气道的护理：
应注意保持人工通气管的湿化，设有湿化气体装置。
封闭气管内插管或气管切开管的气囊压力一般维持在20cmH2O，气囊平时应保持充气状态。
（2）保持呼吸道通畅：
1）每小时评估病人的呼吸状况，必要时抽吸呼吸道分泌物，其指征有：频繁的咳嗽，肺部听诊有痰鸣音，呼吸机高气压报警等。
2）每日定时作好胸部物理治疗，每2小时变动一次体位，叩背，指导病人咳嗽、深呼吸。吸痰过程中注意给氧，观察病人的生命体征，监测血气分析。
2.维护循环功能 持续监测病人的心率、血压变化，监测尿量，合理补液，监测中心静脉压的变化。
3.预防感染 操作前后注意洗手。经常更换并消毒呼吸机的管路及接触呼吸道的设备。气管插管应每天更换位置，气管切开处每日严格换药一次。
4.营养支持 经静脉或胃管提供足够的营养。
5.心理护理 ICU的环境及各种治疗对病人都造成刺激，人工气道导致病人语言沟通障碍。护士应经常到床旁，给予他们支持和鼓励。
第三节 急性肾衰竭
重点：临床表现 治疗和护理要点
（一）病因病理
急性肾衰竭是由不同的致病因子作用于机体的不同部位而引起，根据发生肾衰竭的原因不同可分为以下三种类型：
1.肾前型 各种引起肾血流量减少的疾病，如休克、严重脱水、心脏功能不全、大出血等均可造成循环衰竭继之影响肾血流量，最终导致肾功能损害。
2.肾型 由于肾脏本身的疾患，引起广泛性肾损害而导致肾衰竭的均列为肾型。最常见的原因为挤压伤，肌红蛋白大量释放引起肾小阻塞及坏死；此外各种原因引起的肾缺血、肾中毒，如肾脏炎症坏死、重金属、抗生素、化学制剂、蛇咬伤等直接损害肾脏。
3.肾后型 主要是由肾至尿道发生病变引起尿路梗阻，导致尿不能正常排出体外，最常见于双肾结石、双侧肾盂输尿管梗阻、后尿道瓣膜、外伤狭窄、肿瘤及炎症等。
▲（二）临床表现
肾衰竭的主要表现是排尿异常和主要代谢产物在体内蓄积，以及内环境的紊乱。根据其病程发展可分为以下三期：
1.少尿或无尿期 成人24小时总尿量少于400ml称为少尿，不足1OOml为无尿。少尿或无尿，尿少而比重低，一般在1.010～1.014之间，尿中常含有蛋白质、红细胞、白细胞和管型等成分。
主要表现为：
（1）高钾血症：是本期最主要和最危险的并发症，临床上即可出现心律失常，心动过缓，心电图示T波尖而高，QRS间期延长，P波降低等改变，血钾继续升高，随时可发生心脏骤停而死亡。
（2）水潴留导致水中毒：肾脏排尿少或不排尿，水分在体内潴留，最常见的是肺水肿和脑水肿，前者发生呼吸困难，大量血沫状痰液；后者可导致颅内压增高、头痛、呕吐、昏迷甚至脑疝，突然出现呼吸停止而死亡。水中毒是肾衰竭早期死亡最常见的原因。
（3）代谢性酸中毒及其他电解质紊乱：代谢性酸中毒:临床出现恶心、呕吐、脉搏细微、呼气中略带酮味，严重时昏迷，继之可发生休克。化验检查CO2CP下降。
（4）尿毒症：临床上出现头痛、呕吐、烦躁、意识障碍或昏迷抽搐等症状，称为尿毒症。尿毒症持续时间长时预后不佳。
（5）出血倾向：由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔黏膜、牙龈及胃肠道出血。消化道出血更加速血钾和尿素氮的升高。有时可发生弥散性血管内凝血。
2.多尿期 多尿期常表示急性肾衰竭向好转的方向发展，如每日尿量超过400ml，则表示进入多尿期，可达3000ml～5000ml～7000ml。此期虽然尿量多，但肾功能仍未能恢复，氮质血症仍持续存在。可因大量水分和电解质排出而出现脱水及低血钾、低血钠症。一般持续时间1～2周。此期病人体重减轻、营养失调、内环境紊乱、抵抗力低下，容易继发感染。
3.恢复期 多尿期之后，血肌酐及尿素氮逐渐下降，待尿素氮处于稳定后即进入恢复期，但要恢复正常还需要较长时期，部分病人较长时间不能恢复而转入慢性肾衰竭。
▲（三）治疗和护理要点
1.少尿期或无尿期
（1）密切观察病人的神志、生命体征的变化。
（2）严格限制入量：准确记录出入量，包括尿液、粪便、汗液、引流液等。补液原则是“量出为入，宁少勿多”。每日补充液量＝显性失水+隐性失水－内生水。理想控制标准是每日减轻体重0.5kg，血钠维持在130mmol／L，中心静脉压基本正常，无肺水肿、脑水肿、心力衰竭等并发症。
（3）肾功能监测：
1）留置尿管，准确记录每小时尿量及尿比重。
2）监测肾功能各项指标：尿素值下降、尿钠上升、尿渗透压下降，血尿素氮、肌酐等上升。
3）监测血清电解质含量，分析电解质失衡情况。
（4）控制饮食：在少尿期3天以内，不宜摄入蛋白质，严禁含钾食物，不输库存血，待少尿期3～4天之后，组织分解代谢减慢，可适当摄入少量蛋白质，如此期病人进行透析治疗，可适当补充蛋白，但仍应严格禁止输入钾或摄入含钾的食物或药物等。
（5）调整电解质平衡，纠正高血钾及酸中毒：
1）高钾血症：可引起严重心律失常，应密切观察。禁用含钾食物及含钾药物，不输库存血。密切注意血钾情况，如血钾超过5.5mmol／L，应及时处理。
2）血钠降低：限制水的摄入，如出现水中毒时补充高渗盐水，同时监测血钠水平，给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液。
3）酸中毒：纠正酸中毒的方法包括输入足够热量，监测CO2CP及血pH，如血pH低于7.25或CO2CP低于l3mmol／L时，应补充碱性药物。
（6）预防感染：急性肾衰竭病人除原有感染外，可继发肺部、泌尿系感染，全身及伤口感染，感染会促进组织细胞分解，加重肾衰竭程度，故应遵医嘱合理使用抗生素，作好呼吸道护理及尿管护理。
（7）透析方法：常用透析方法包括血液透析和腹膜透析两种。
（8）血液滤过：
1）原理：主要装置为一个小型中空纤维滤器，利用人体动静脉之间的压力差，血液通过滤器在滤器纤维腔内流动，血浆中的小分子物质及人体的部分代谢产物经滤膜滤出。因血液中有大量水分和电解质滤出，因此要补充同血液电解质相似的液体。连续动静脉血液滤过时要求血流量在100ml/min左右。选择股动脉穿刺后留置导管针作为动脉连接，静脉可选择合适的其他部位连接。
2）优点：①设备简单，膜材料生物相容性好，适用于急性肾衰竭，急性心力衰竭，急性肺水肿等危重病的抢救；②有效地控制出入量，体液和化学成分相对稳定；③脱水方式为细胞内脱水，细胞内、外渗量相等，对循环影响不大；④如超滤量维持在8ml／min，血中尿素氮、肌酐可维持在稳定水平。
3）护理要点：①保持水电解质平衡：总结每小时出入量，量出为入，监测电解质，调整每小时的置换液量。②监测凝血时间，调整肝素用量，避免出现凝血。当病人血压低、血液黏稠度高、肝素用量小时易发生凝血。主要表现为滤过液减少、血路色暗、温度下降、管内分层等。③动静脉管道的护理：保持管道通畅，避免打折及阻塞，注意三通的位置正确。④预防感染：置管处每日换药，各项操作应严格遵守无菌原则。
2.多尿期
（1）记出入量，合理补液：多尿期主要是排出体内潴留液体，但此期也要补充生理需要量，初期补液是补充排出水分的1／2或1／3。
（2）密切监测血钾、血钠的浓度，防止因大量利尿造成电解质失衡。
（3）预防感染发生：此期机体抵抗力极低，一旦出现感染会加重病情，应高度重视，必要时选用合适的抗生素治疗。
（4）给予营养支持，以增加抗病能力。
3.恢复期 此期时间较长，可能病人已离院康复，应指导病人饮食治疗，摄入易于消化和吸收的高蛋白饮食，避免与各种有害肾脏的物质接触，特别提醒病人防止疲劳和定期复查。
本章例题
A1型
成人呼吸窘迫综合征胸部X光片呈现斑点状片状阴影是在（ ）
A.进展期的末期
B.初期、进展期和末期均有
C.初期
D.初期的末期
E.末期
答案：A
【答疑编号21040101】
A3型
男性40岁感染性休克导致急性肾衰
1.该患者的肾衰属于（ ）
A.肾中毒
B.肾前型
C.肾后型
D.肾脏疾病
E.肾小管堵塞
答案：B
【答疑编号21040102】
2.该患者在少尿期尿量少于（ ）
A.100
B.200
C.300
D.400
E.500
答案：D
【答疑编号21040103】
3.少尿期最常见的死亡原因是（ ）
A.低血钙
B.低血镁
C.高血磷
D.低血钠
E.高血钾
答案：E
【答疑编号21040104】
X型
急性肾衰少尿期体液紊乱的是（ ）
A.高钾
B.酸中毒
C.脱水
D.低钠
E.低镁
答案：ABD
【答疑编号21040105】 |
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| 文章来源:网络 作者:未知 整理日期:2008-9-24 |
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