第九章　神经系统疾病病人的护理__护士医学教育网上辅导

		第九章　神经系统疾病病人的护理


	第一节　常见症状和护理　　一、头痛的护理　　是神经系统疾病最常见的症状之一。　　（一）病因　　（二）头痛的特点　　高血压性头痛、偏头痛及发热性头痛为搏动性跳痛；脑膜炎、蛛网膜下腔出血产生剧烈的头痛，并伴有频繁呕吐高血压头痛晨起重；眼病性头痛常见午后加重；颅内压增高的头痛多夜间加重。　　（三）护理措施　　1.应熟悉颅内压高的主要表现为头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿。　　2.当颅内压增高患者出现瞳孔不等大、意识变化、呼吸不规则等脑疝先兆时，应及时通知医生并快速滴入20%甘露醇以降低颅内压。　　3.脑梗死患者头部禁用冷敷及冰袋，以免影响脑部供血。脑出血患者可头部降温，起到减少脑组织耗氧量，减轻脑水肿保护脑细胞作用。　　4.颅内压增高者保持大便通畅，便秘者禁止灌肠，可给开塞露等润滑剂。　　二、感觉障碍的护理　　（一）病因　　（二）感觉障碍临床表现　　四肢远端呈手套或袜套型感觉障碍称末梢型感觉障碍，对侧延髓中部病变表现为一侧肢体深感觉障碍而痛觉、温度觉正常的称为分离性感觉障碍；延髓外侧病变是一侧面部感觉障碍，对侧肢体痛觉、温度觉障碍，又称为交叉性感觉障碍；对侧偏身感觉障碍，是内囊病变，同时伴有对侧偏瘫和对侧同向偏盲，称为“三偏征”。　　（三）护理措施　　1.由于患者对损伤无保护性反应，容易受到损害，因此对患者应注意保暖，特别要防止烫伤，对有感觉障碍患肢不使用暖水袋保暖，患者洗澡时应注意水温。　　2.对偏瘫有感觉障碍的患者避免局部长期受压，防止褥疮的发生。　　三、瘫痪的护理　　（一）病因　　由感染、脑血管病变、肿瘤、外伤、中毒、脑先天畸型及寄生虫病均可引致。　　（二）瘫痪性质　　瘫痪可分：上运动神经元瘫痪（中枢性瘫痪）-无肌萎缩、肌张力增强、腱反射亢进，病理反射阳性。　　下运动神经元瘫痪（周围性瘫痪）-有明显肌萎缩、肌张力减退、腱反射消失、无病理反射。　　（三）病变部位　　1.内囊病变：表现为一侧上下肢瘫痪，称为偏瘫。　　2.脊髓横贯性损伤表现双下肢瘫痪，称截瘫。　　（四）伴随症状　　瘫痪严重者可伴有语言障碍、褥疮、大小便失禁、坠积性肺炎、泌尿系感染、便秘、吞咽障碍导致食物呛入气管，易引起窒息，生活不能自理者易出现烦恼、悲观情绪。　　（五）瘫痪程度　　0级完全瘫痪。　　1级可看到肌肉收缩，但无肢体运动。　　2级肢体能在床上移动，但不能对抗地心引力，不能抬起。　　3级肢体可脱离床面，不能对抗阻力。　　4级能够对抗阻力的运动，但肌力弱。　　5级正常肌力。　　（六）护理措施　　1.截瘫患者应卧于有活动开孔（放置便器）的木板床，以免腰骶部皮肤被便器磨伤。　　2.排尿困难的患者可按摩膀胱以助排尿，训练病人自主解小便，留置导尿管者按常规护理。并鼓励病人多饮水，每日饮水达2000ml以上，多排尿，达到自行冲洗。便秘者应添加含纤维素多的食物，每天应按摩腹部，养成定时排便习惯，必要时可遵医嘱使用开塞露或缓泻剂。　　3.护士在指导偏瘫患者穿、脱衣服时应先穿患侧，并先脱健侧，应穿宽松开身衣服，必要时可用搭扣。　　4.急性期后（约发病1周左右）肌张力开始增强，患肢出现屈曲痉挛，应尽早对患侧肢体进行被动运动及按摩出现自主运动后，鼓励患者以自主运动为主，辅以被动运动，此时应避免碰伤、坠床。当自主运动恢复后，尽早对患者进行生活自理能力的训练。　　四、昏迷的护理　　（一）定义　　昏迷是一种严重的意识障碍，主要是大脑皮质与中脑的网状结构发生高度抑制的一种病理状态。　　（二）病因　　（三）昏迷程度（见第一章,一般状态检查）　　1.浅昏迷随意运动消失，对声、光等刺激毫无反应，但强刺激，患者可有痛苦表情、呻吟及下肢防御反射等。　　2.深昏迷对各种刺激均无反应，各种反射消失，意识全部丧失。　　（四）伴随症状及体征　　1.呼吸　　糖尿病或尿毒症所致的代谢性酸中毒深而快的库氏呼吸；　　脑出血鼾声呼吸并伴有一侧面肌瘫痪；　　颅内压增高呼吸减慢。　　2.脉搏慢而洪大常见于脑溢血、酒精中毒。　　3.偏瘫　　4.颈强直是各种脑膜炎与蛛网膜下腔出血的常见体征。　　5.瞳孔昏迷患者最重要的体征之一是瞳孔的变化。　　脑疝出现瞳孔不等大对光反应消失。　　癫痫瞳孔散大，对光反应消失。　　脑出血患者双眼向病灶侧注视。　　（五）护理措施　　1.密切观察患者生命体征　　2.确保呼吸道通畅：患者取平卧位，肩下垫高并使颈部伸展，防止舌根后坠，以免阻塞气道。头偏向一侧防止呕吐物被误吸入呼吸道。　　3.对尿失禁病人勤换尿布，会阴部及时擦洗干净，防止泌尿系感染及褥疮的发生。长期尿潴留或尿失禁患者应留置导尿管　　4.便秘3天可使用开塞露或缓泻剂，保持大便通畅，以防病人排便用力时导致颅内压高　　5.预防呼吸道感染　　6.长期卧床容易发生坠积性肺炎,注意观察　　7.保持皮肤清洁，预防褥疮的发生　　8.给予鼻饲高蛋白、高维生素流质饮食，保证每天热量供应。做好鼻饲护理。　　附：腰椎穿刺术的护理　　（一）腰椎穿刺目的　　（二）禁忌证　　（三）术前准备　　做好普鲁卡因过敏实验。穿刺前嘱患者排尿便，在床上静卧15～30min。　　（四）术中配合　　体位患者取侧卧位，背部齐床沿，头向前屈，膝关节屈曲双手抱紧膝部，使腰椎后凸，使椎间隙增大，一般选腰3～4椎间隙最适合穿刺。　　（五）术后护理　　患者术后去枕平卧4～6h，24h内不宜下床活动，多进饮料，以防穿刺后反应，如头痛、呕吐、恶心或眩晕等。颅内压较高者则不宜多饮水。穿刺当日嘱病人不要沐浴。　　例题：　　1.肢体感觉障碍的病人不宜：　　A.使用热水袋　　B.睡于软床上　　C.经常翻身　　D.用酒精按摩　　E.用温水擦浴　　答案：A 　　【答疑编号11090101】　　2.偏瘫病人病灶位于　　A.脊髓　　B.大脑皮质　　C.小脑　　D.内囊　　E.延髓　　答案：D 　　【答疑编号11090102】　　3.腰髓穿刺时，护士所做的哪项准备不妥　　A.术前做普鲁卡因皮试　　B.嘱病人侧卧位，选髂前上棘为穿刺点　　C.术后平卧休息4h 　　D.穿刺当日嘱病人不要沐浴　　E.观察穿刺部位有无出血　　答案：B 　　【答疑编号11090103】　　第二节　急性脑血管疾病病人的护理　　按病变性质可分　　出血性脑血管病：包括脑出血、蛛网膜下腔出血；　　缺血性脑血管病：有短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞。　　一、病因和发病机制　　（一）出血性脑血管疾病的病因和发病机制　　1.脑出血以内囊处出血最常见。　　病因：高血压、动脉硬化、血液病、外伤、脑血管畸形等均为出血原因，以高血压动脉硬化所致的脑出血最为常见。以大脑中动脉深部分支豆纹动脉最为常见。　　2.蛛网膜下腔出血指脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔。　　本病最常见的病因：先天性脑动脉瘤、脑部血管畸形、白血病、恶性贫血、再生障碍性贫血等。　　诱因：用力或情绪激动时可致血管破裂。　　（二）缺血性脑血管疾病的病因和发病机制　　1.短暂性脑缺血发作又称小中风，主要病因是动脉硬化，可反复发作。　　2.脑血栓形成动脉硬化、风湿症、红斑性狼疮性动脉炎是较常见的病因。　　3.脑栓塞颅外其他部位病变如风心病、心肌梗死、骨折、人工气胸等均可形成栓子，随血流进入颅内动脉，当栓子直径与某血管直径相同时，则栓子堵塞此血管，使此动脉闭塞，产生脑缺血,而引起偏瘫和意识障碍。　　二、临床表现　　（一）出血性脑血管疾病的临床表现　　发作时间：脑出血多在白天发病。　　诱因：情绪激动、活动过度、酒后或排便用力时，血压突然急骤升高，致脑血管破裂大量出血而发病，以内囊出血最多见。　　表现：为剧烈头痛、头晕、呕吐（颅内压增高），迅速出现意识障碍。鼾声呼吸，可伴有抽搐或大小便失禁，同时可有上消化道出血（胃应激性溃疡）。　　体检：颜面潮红、意识障碍、脉慢而有力，血压可高达200mmHg以上。　　出血损害内囊：出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲（称为“三偏症”）　　脑桥出血：重者表现为出血灶侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪，称交叉瘫。　　蛛网膜下腔出血：常在活动中突然发病，表现为剧烈头痛，喷射性呕吐，脑膜刺激征阳性，一般无肢体瘫痪。　　（二）缺血性脑血管疾病的临床表现　　1.脑血栓　　发作时间：常在睡眠或安静休息时,由于血压过低、血流减慢、血黏度增加等因素促使血栓形成而发病。　　前驱症状：起病前先有头痛、眩晕、肢体麻木、无力及一过性失语或短暂脑缺血发作等前驱症状。　　表现：于睡眠中或安静休息时发病，早晨起床时才发现半身肢体瘫痪。一般无意识障碍。　　2.短暂脑缺血发作　　发作时间：多为突然起病，持续时间短。　　表现：偏身感觉障碍、偏瘫或单瘫、单眼失明、眩晕眼震、恶心、呕吐等症状。在24h内恢复正常。　　3.脑栓塞　　发作时间：多发生在静止期或活动后，起病急骤，多无前驱症状为特点。　　表现：颈内动脉系统阻塞，一般表现为突然失语、偏瘫及局限性抽搐等。椎动脉系统阻塞，常出现眩晕、复视、共济失调、水平眼震及交叉性瘫痪等。　　三、有关检查　　1.在脑血管疾病诊断方面 CT能够作出早期诊断，首选的检查项目。MRl检查能进一步明确诊断。　　2.病理反射内囊出血巴宾斯基（Babinski）征阳性，蛛网膜出血脑膜刺激征阳性。　　四、治疗要点　　1.出血性脑血管疾病，以降低颅内压和控制血压为主要措施，同时应用止血药。降颅内压的首选药为20%甘露醇。蛛网膜下腔出血患者，应尽快进行手术治疗。由于头痛剧烈可根据医嘱给予脱水剂镇静止痛剂，禁用吗啡与塞替哌，因其有抑制呼吸中枢及降低血压作用。　　2.缺血性脑血管病：以抗凝治疗为主，同时应用血管扩张剂、血液扩充剂以改善微循环。脑血栓发病6h内可作溶栓治疗。　　五、护理问题　　1.潜在并发症脑疝的危险与脑血管破裂、血液进入脑实质导致颅内压增高有关。　　2.排便形态改变便秘：与自主神经功能紊乱、长期卧床和饮食形态改变有关。　　3.有废用综合征的危险与肢体瘫痪不能活动有关。　　六、护理措施　　1.脑出血病人应绝对卧床休息，发病24～48h内避免搬动患者，患者侧卧位，头部稍抬高，以免颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。　　2.蛛网膜下腔出血患者应绝对卧床4周。限制探视，一切护理操作均应轻柔，并头置冰袋，可防止继续脑出血。　　3.脑血栓患者采取平卧位，以便使较多血液供给脑部，头部禁止使用冰袋及冷敷，以免脑血管收缩、血流减慢而使脑血流量减少。　　4.补充营养　　急性脑出血患者在发病24h内禁食；24h后如病情平稳，可行鼻饲流质饮食；鼻饲液体温度以不超过30℃为宜保证足够蛋白、维生素的摄入。　　根据尿量调整液体及电解质，保持体液及电解质平衡。每日控制在1500ml左右，注意静滴速度、避免肺水肿；进食时病人取坐位或高侧卧位（健侧在下），进食应缓慢，食物应送至口腔健侧近舌根处，以利吞咽。　　5.大小便护理（详见瘫痪的护理）。　　6.促进患者肢体功能恢复　　急性期应绝对卧床休息,瘫痪肢体保持功能位置，进行关节按摩及被动运动以免肢体废用，病情稳定后，特别是脑血栓患者的瘫痪肢体在发病1周后就应进行康复期功能训练（见瘫痪之护理）。　　7.言语训练早期与病人加强非语言沟通，讲病人最关心的问题，使病人有讲话的欲望，强化刺激，直到病人理解为止。再与病人进行语言交流，增强病人康复的信心。　　七、健康教育　　1.对高血压应长期服药，以达到控制血压的目的。　　2.应长期服用微量阿司匹林以防止血栓形成。特别应在晚饭后服用。　　3.已有肢体瘫痪及语言障碍患者进行功能锻炼，应循序渐进，特别要持之以恒。　　4.已有肢体瘫痪者应积极进行康复锻炼。先在床上练习起坐，能下床后进行步行练习，再进一步锻炼手的精细动作，逐渐能够生活自理。　　例题：　　1.脑出血最常见的部位是　　A.大脑上动脉　　B.脑桥　　C.蛛网膜下腔　　D.豆纹动脉　　E.小脑　　答案：D 　　【答疑编号11090104】　　2.脑出血最多见于　　A.蛛网膜下腔　　B.内囊　　C.脑桥　　D.小脑　　E.椎—基底动脉　　答案：B 　　【答疑编号11090105】　　3.蛛网膜下腔出血最常见的疾因是　　A.高血压　　B.动脉硬化　　C.颅外因素　　D.微栓子　　E.脑内血管畸形　　答案：E 　　【答疑编号11090106】　　4.脑血栓形成患者发病时间常在　　A.感觉风寒时　　B.剧烈运动时　　C.情绪激动时　　D.睡眠或安静时　　E.血压剧烈上升时　　答案：D 　　【答疑编号11090107】　　5.脑出血病人可表现　　A.情绪激动时突然昏迷伴偏瘫　　B.头痛、呕吐剧烈伴颈强直，无瘫痪　　C.红细胞及血红蛋白均减少　　D.晨起床时发现一侧肢瘫，神清　　E.漱口时发现一侧口角歪斜　　答案：A 　　【答疑编号11090108】　　6.男性，56岁，晨起时觉上下肢麻木，但可自行去厕所，回卧室时因左下肢无力而跌倒。护理体检：神清，左侧上下肢瘫痪，口眼不歪斜。应首先考虑　　A.内囊出血　　B.脑栓塞　　C.脑血栓形成　　D.蛛网膜下腔出血　　E.脑外伤　　答案：C 　　【答疑编号11090109】　　7.王先生，70岁，高血压史30年，于家中入厕时突感头晕，随即倒地而送治入院，诊断为脑出血。护理体检：昏迷，左侧偏瘫，血压为25.3／14.6kPa（190／110mmHg）。　　1）护士保持王先生安静卧床，护理动作轻柔，其目的是：　　A.防止颅内压升高　　B.改善脑缺氧　　C.减轻脑水肿　　D.保持呼吸道通畅　　E.避免外伤　　答案：C 　　【答疑编号11090110】　　2）王先生安静卧床的时间应控制至：　　A.呼吸平稳　　B.4周以上　　C.血压平稳　　D.1周以上　　E.神志清醒　　答案：D 　　【答疑编号11090111】　　8.某急性脑出血病人，头痛，恶心，喷射性呕吐，呼吸快而不规则，血压明显增高，意识障碍。哪项护理措施对该病人不适用：　　A.绝对安静卧床4周以上　　B.每两小时翻身一次，预防褥疮　　C.及时清除口腔分泌物和呕吐物　　D.头部略抬高，稍向后仰　　E.若48小时后病情稳定，可进食流食　　答案：B 　　【答疑编号11090112】　　9.护理脑梗塞病人不妥的是　　A.预防感冒　　B.头置冰袋　　C.水平卧位　　D.增加营养　　E.保持安静　　答案：B 　　【答疑编号11090113】　　第三节　癫痫病人的护理　　本病的特点是发作性及重复性，癫痫持续状态为本病特殊情况，　　一、病因和发病机制　　二、临床表现　　1.简单的部分性发作以发作性一侧肢体、局部肌肉的感觉障碍或节律性抽搐为特征，无意识障碍。　　2.复杂的部分性发作表现为吸吮、咀嚼、舔唇、流涎、摸索等动作的重复；伴有意识障碍。　　3.精神运动性兴奋表现为无理吵闹、唱歌、脱衣裸体等，事后不能回忆。　　4.单纯失神发作：表现为突然发生和突然停止的意识障碍。持续时间短，发作后仍继续原有的动作。　　5.强直阵挛性发作也称大发作，以意识丧失和全身抽搐为特征。出现意识丧失，发出叫声倒在地，所有骨骼肌强直收缩、头后仰、眼球上翻，上肢屈肘、下肢伸直，喉部痉挛，牙关紧闭，呼吸暂停，口唇发紫，瞳孔散大，对光反射消失，持续约10～20s，随继全身肌肉阵挛，约1min抽搐突然停止，口吐白沫，然后呈昏睡状态，伴有大小便失禁。对发作不能回忆。若发作间歇期仍有意识障碍称为“癫痫持续状态”。　　三、有关检查　　电生理检查脑电图检查。　　四、治疗要点　　1.合理用药，长期用药者在完全控制发作后应再持续服药3～5年。　　2.癫痫持续状态在给氧、防护的同时应从速制止发作，首先给地西泮10～20mg静脉注射。　　五、护理问题　　1.有受伤的危险与发作时意识障碍、全身抽搐有关。　　2.有窒息的危险与癫痫发作时全身抽搐、意识丧失、呕吐物吸入气管有关。　　六、护理措施　　1.防止发作时发生意外　　强直阵挛性发作：一旦发作应迅速将患者就地平卧，解开领扣和裤带，用软物垫在患者头下；移走身边危险物体，以免抽搐时碰撞造成外伤；抽搐发作时床边加床档，护士应保护病人；使用牙垫或厚纱布包裹压舌板垫于病人上下臼齿之间，防咬伤舌头；抽搐肢体不可用力按压以免造成骨折或关节脱位。　　精神运动性发作：应保护病人防止自伤和伤人。　　2.防止窒息发生：保持呼吸道通畅为最重要的护理措施。　　癫痫大发作时：病人头位放低，偏向一侧，便于唾液和分泌物由口角流出，必要时可使用吸引器，防止舌后坠堵塞呼吸道；不可强行喂水、喂药，以免误吸入呼吸道，引起窒息或吸入性肺炎。　　3.用药护理护士应指导患者遵医嘱服药，分次、餐后服用，避免胃肠道反应；向患者说明药物不良反应，当这些反应（胃肠道反应、眩晕、共济失调、嗜睡）发生时应及时就医。不可随意增减药物剂量，不能随意停药或换药。　　七、健康教育　　1.癫痫患者生活要有规律，戒烟酒，禁饮兴奋性饮料，不用辛辣调味品，饮食应富于营养，易消化；可参加适量体力和脑力活动，如打太极拳和书法练习。禁止游泳、驾驶汽车、高空作业、登高等危险活动。　　2.患者随身应携带简要病情诊疗卡，写明家庭住址、单位或联系电话号码，以便发作时他人能有效处理。　　例题：　　1.癫痫强直阵挛发作时勿用力按压抽搐肢体，以防发生　　A.坠床　　B.骨折　　C.持续抽搐　　D.心脏骤停　　E.休克　　答案：B 　　【答疑编号11090114】　　2.女性，32岁，酒后突然尖叫，跌倒在地，两眼上翻，牙关紧闭，口吐泡沫，不断抽搐，护理不妥的是　　A.防止外伤　　B.观察生命体征　　C.解松衣领及裤带　　D.酒精湿化吸氧　　E.切勿强压四肢　　答案：D 　　【答疑编号11090115】　　3.癫痫强直阵挛发作呈持续状态时，最重要的护理措施是：　　A.注意保暖　　B.吸氧3～5L／min 　　C.防止跌伤　　D.防止继发感染　　E.保持呼吸道通畅　　答案：E 　　【答疑编号11090116】　　4.孙先生，癫痫病史5年，曾有强直阵挛发作。其最适宜的职业是　　A.汽车驾驶员　　B.邮递员　　C.游泳运动员　　D.办公室职员　　E.电工　　答案：D 　　【答疑编号11090117】　　5.某癫痫病人经治疗后症状控制，准备出院，对其健康指导以下错误的是　　A.戒烟酒　　B.可参加体力活动，如游泳　　C.要坚持服药3～5年　　D.定期检查肝功能　　E.介绍本病的基本知识　　答案：B 　　【答疑编号11090118】　　6.对癫痫病人进行健康教育计划的内容，哪项错误：　　A.开车要有人陪同　　B.适当参加脑力活动　　C.禁用神经兴奋剂　　D.游泳有危险　　E.需长期正规用药　　答案：A 　　【答疑编号11090119】