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 | 文 章 详 细 内 容 |
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| 第一章 绪 论 |
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| [分类:内科护理学/考试辅导][字号:18px/14px/12px][颜色:■■■■■■] |
初级护士医学教育网上辅导《内科护理学》
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第一章 绪 论 |
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第一节 护理体检
一、概述
护理体检是护士通过自己的感觉器官（眼、耳、鼻、手）或借助简单的检查工具（听诊器、叩诊锤等）对发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病变史，作出护理诊断，使病人得到行之有效的护理。
护理体检的目的是了解病人的健康状况，及时发现需要由护士解决的护理问题和预防可能发生的护理问题。
护理体检的准备工作和基本检查方法：
（一）检查前的准备工作
1.物品准备
2.环境准备
3.病人准备
（二）基本方法
1.视诊检查 方法：是护士通过视觉进行观察和了解病人全身或局部的病变特征的一种检查方法。
要求：温暖的环境和适当的自然光线。灯光下不能正确地辨别黄疸、皮疹和出血点。
2.触诊检查 方法：是护士通过手的感觉对病人的某些器官或组织的物理特征进行判断的一种检查方法。
意义：它可以补充视觉检查的某些不足
3.叩诊检查
4.听诊检查 听诊前应注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件要紧贴于被检查部位，避免与皮肤摩擦而产生影响听诊的附加音。
5.嗅诊检查 方法：护士用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，以便认真判断气味的性质。
例题：
1.护理体检的目的是
A.供评估健康史参考
B.供评估心理和社会因素参考
C.作为判断病人健康问题的依据之一
D.处理健康问题的手段
E.医生诊断工作的辅助手段
答案：C
【答疑编号11010101】
2.评估病人全身病变特征主要采取
A.视诊
B.触诊
C.叩诊
D.听诊
E.嗅诊
答案：A
【答疑编号11010102】
3.触诊可以补充
A.视诊所不能确定的体征
B.叩诊所不能确定的体征
C.听诊所不能确定的体征
D.嗅诊所不能确定的体征
E.问诊不能确定的体征
答案：A
【答疑编号11010103】
二、一般状态检查
（一）全身一般状况
1.体温（T） 体温低于36.3℃称体温过低，见于慢性消耗性疾病、极度衰弱、甲状腺功能减退病人、休克、急性大出血等；
体温高于37.5℃称为发热，见于感染、炎症、内出血、恶性肿瘤、无菌性组织破坏等。
2.脉搏（P）
（1）速脉：每分钟超过l00次，见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎等情况。
（2）缓脉：每分钟低于60次，见于颅内压增高、黄疸、甲状腺功能减退、病态窦房结综合征等。
（3）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。
（4）交替脉：脉搏一强一弱交替出现但节律正常。可见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、心肌炎等，交替脉是左心衰竭的重要体征。
（5）奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉，见于心包积液和缩窄性心包炎。
（6）不整脉：如脉率少于心率，称为脉搏短绌。见于心房颤动。
例题：
1.脉搏与临床诊断不符的是
A.速脉见于周围循环衰竭
B.交替脉见于室性期前收缩
C.脉搏短绌见于心房颤动
D.奇脉见于缩窄性心包炎
E.水冲脉见于主动脉瓣关闭不全
答案：B
【答疑编号11010104】
2.左心衰竭的早期脉搏表现是
A.脉搏短
B.缓脉
C.奇脉
D.交替脉
E.水冲脉
答案：D
【答疑编号11010105】
3.呼吸（R）：正常人的呼吸，男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。
（1）呼吸气味的改变：
1）恶臭味：可见于支气管扩张或肺脓肿病人。
2）肝腥（肝臭）味：可见于肝性脑病（肝昏迷）病人。
3）氨（尿）味：可见于尿毒症病人。
4）烂苹果味：可见于糖尿病酮症酸中毒病人。
5）刺激性（臭大蒜）味：可见于有机磷农药中毒病人。
（2）异常呼吸的意义：
正常成年人静息时的呼吸次数为每分钟16～20次。
1）呼吸增快：呼吸次数每分钟超过24次，见于发热、严重贫血、甲状腺功能亢进等。
2）呼吸减慢：呼吸次数每分钟少于l0次，见于颅内压升高等。
3）潮式呼吸（亦称陈-施呼吸）：呼吸由浅慢逐渐变为深快，达到最大强度后，呼吸再由深快变为浅慢，继之呼吸暂停数秒钟，随后又重复出现上述节律，为呼吸中枢兴奋性降低所造成，见于中枢神经系统疾病、中毒等。
4）间停呼吸（亦称毕奥呼吸）：呼吸次数明显减少，并且每隔一段时间即有呼吸暂停数秒钟，呈现一定的规律，是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，是病情危急的征象。
5）酸中毒大呼吸（亦称库氏呼吸）：呼吸加深且频率稍快，见于代谢性酸中毒，糖尿病酮症酸中毒病人。
例题：库斯莫呼吸特征是
A.呼吸幅度由浅至深，再浅至停
B.呼吸与暂停相交替
C.呼吸表浅、快速
D.呼吸深大、频率稍快
E.呼吸急促、有屏
答案：D
【答疑编号11010106】
4. 血压（BP） 正常血压值为：收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg。
血压异常：①血压升高：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；继发性的血压增高称为高血压症，多见于肾脏疾病等。
②血压降低：收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg；见于休克、心功能不全、心肌梗死等。
③脉压：脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、原发性主同血压、主动脉粥样硬化、甲状腺功能亢进、严重贫血等；脉压减小见于低血压、心包积液、严重二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心功能不全等。
5.意识状态 根据意识障碍的程度可分为：
（1）嗜睡：病人处于病理性的睡眠状态，可被唤醒，醒后尚能保持短时问的醒觉状态，但反应较迟钝，一旦刺激去除，则又迅速入睡。
（2）意识模糊：有定向障碍，思维和语言也不连贯，对周围环境的理解和判断失常，另有一种以兴奋性增高为主的意识模糊，伴有知觉障碍，称为谵妄，表现为感觉错乱，乱语躁动。
（3）昏睡：近似于人事不省的意识障碍，病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经）可被勉强唤醒，但很快再入睡，醒时答话含糊或答非所问。
（4）昏迷：
①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光等刺激无反应，但对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在。
②深昏迷：意识全部丧失，对强烈刺激也全无反应，瞳孔散大，所有反射均消失，全身肌肉松弛，呼吸不规则，血压可能下降，大小便失禁或潴留。
例题：
1.某人因脑部外伤而入院手术，术后第2天病人处于可以唤醒，又随后入睡、对所提问题不能正确回答的状态。该病人的意识状态处于何种情况
A.昏厥
B.嗜睡
C.谵妄
D.浅昏迷
E.意识模糊
答案：B
【答疑编号11010107】
2.某肺炎病人，体温40℃，思维和语言不连贯，并躁动不安。此现象称为：
A.意识模糊
B.神错乱
C.谵妄
D.浅昏迷
E.深昏迷
答案：A
【答疑编号11010108】
3.判断病人为浅昏迷的主要依据是
A.无任何自主运动
B.一切反射均消失
C.强烈疼痛刺激可出现痛苦表情
D.对声、光等刺激无反应
E.全身肌肉松驰
答案：C
【答疑编号11010109】
4.浅昏迷和深昏迷的主要区别为
A.有无自主运动
B.角膜反射及防御反射是否存在
C.声、光刺激的反应
D.有无大、小便失禁
E.能否被唤醒
答案：B
【答疑编号11010110】
6.面容和表情：
（1）急性病容：病人面颊潮红、兴奋不安、呼吸急促、痛苦呻吟等。见于急性感染性疾病。
（2）慢性病容：病人面容憔悴，面色苍白或灰暗，精神萎靡、瘦弱无力。见于慢性消耗性疾病。
（3）病危面容：病人面容枯槁，面色灰白或发绀，表情淡漠，眼眶凹陷，目光无神，皮肤湿冷，甚至大汗淋漓。见于严重脱水、出血、休克等病人。
（4）二尖瓣面容：两面颊呈淤血性的发红。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。
（5）甲状腺功能亢进面容：病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光闪烁、表情兴奋激动易变。
（6）满月面容：病人面容圆如满月、皮肤发红、常伴痤疮和毳毛。见于肾上腺皮质增生和长期应用糖皮质激素的病人。
（7）肢端肥大症面容：病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧颧部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。
例题：
1.病人面颊潮红，兴奋不安，呼吸急促，痛苦呻吟，属于
A.病危面容
B.二尖瓣面容
C.急性病容
D.甲亢面容
E.慢性病容
答案：C
【答疑编号11010111】
2.面容枯槁、面色苍白或铅灰、表情淡漠、眼眶凹陷称为
A.慢性病容
B.危重病容
C.满月病容
D.二尖瓣病容
E.急性病容
答案：B
【答疑编号11010112】
7.营养状态 营养状态是根据病人的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等情况进行综合判断。临床上将营养状态分为良好、不良2个等级。
例：以下哪项不属于营养状态良好：
A.体重超标
B.皮肤有光泽
C.皮下脂肪丰满
D.肌肉结实
E.毛发、指甲润泽
答案：A
【答疑编号11010113】
9.四肢、脊柱与步态
1）远端指（趾）节呈杵状膨大成为杵状指，多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌、发绀性先天性心脏病
例：下列哪种疾病一般无杵状指（趾）
A.支气管扩张
B.慢性风湿性心脏病
C.肺脓肿
D.支气管肺癌
E.先天性心脏病
答案：B
【答疑编号11010114】
2）小脑疾病时呈醉酒步态；
3）震颤麻痹症患者呈慌张步态。
例：慌张步态常见于
A.四肢畸形
B.小脑疾患
C.震颤麻痹症
D.佝偻病
E.酒精中毒
答案：C
【答疑编号11010115】
（二）皮肤黏膜检查
1.颜色
（1）苍白。
（2）发红。
（3）发绀：皮肤黏膜出现青紫色，是因为血液中还原血红蛋白的绝对量超过50g/L，而引起。易在舌、唇、耳廓、面颊、肢端出现，多见于先天性心脏病、心肺功能不全和某些中毒的患者。严重贫血患者如血红蛋白量少于50g/L时，即使全部血红蛋白处于还原状态，也不出现发绀。
（4）黄染：1）这是由于血液中的 胆红素浓度过高超过34.2微mol/L，渗入皮肤和黏膜而使其发黄。见于胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病。
2）过多食用胡萝卜、南瓜、柑橘等，可使胡萝卜素在血中含量增多，而使皮肤黄染，但黄染部位多在手掌、足底皮肤，而不在巩膜和口腔黏膜。
（5）色素沉着：可见于慢性肾上腺皮质功能减退及肝硬化等。
2.皮疹
3.紫癜 ①直径不超过2mm者称瘀点（出血点）；
②直径在3～5mm之间称紫癜；
③直径在5mm以上者称瘀斑；
④片状出血伴局部皮肤隆起者称为血肿。
皮肤黏膜下出血常见于血液病，其次为重症感染、某些血管损害的疾病、工业毒物或药物中毒等。
4.蜘蛛痣 其产生与肝脏对体内雌激素灭能减弱有关。常见于慢性肝病患者，也可见于健康的妊娠期妇女。
5.弹性：见于严重脱水，老年人皮肤亦常松弛，弹性减退。发热时皮肤弹性可增加。
6.湿度
出汗增多见于结核病、风湿热、休克等。如出汗发生于夜间熟睡后，称为夜间盗汗；皮肤干燥无汗可见于脱水、黏液性水肿、维生素A缺乏等。
例题：
1.哪种情况不易出现发绀：
A.肺心病心力衰竭
B.严重贫血
C.重度CO中毒
D.先天性心脏病
E.急性呼吸道阻塞
答案：B
【答疑编号11010116】
2.皮肤异常干燥见于
A.脱水
B.虚脱
C.休克
D.风湿热
E.甲亢
答案：A
【答疑编号11010117】
（三）淋巴结检查
三、胸部检查
（一）胸部体表标志及其意义
1.胸骨角 胸骨角与第2肋软骨相连接。
（二）胸廓与胸壁
（1）扁平胸：胸廓扁平，前后径小于左右径的一半。见于慢性消耗性疾病如肺结核。
（2）桶状胸：胸廓呈桶状，前后径明显增大，甚至与左右径相等，肋间隙增宽。多见于肺气肿病人。
（3）佝偻病胸：胸廓的前后径略大于左右径，胸部上下长度较短，胸骨的中下段前突形似鸡胸；肋骨与肋软骨连接处隆起呈串珠状，称为佝偻病串珠。
（4）局部异常隆起和凹陷：隆起可见于大量胸腔积液、气胸、胸腔肿瘤的病人；凹陷可见于肺不张、广泛胸膜粘连。
例：扁平胸的特点是
A.前后径小于左右径的一半
B.前后径变长
C.前后径与左右径相等
D.左右径大于前后径
E.前后径略长于左右径
答案：A
【答疑编号11010118】
（三）肺和胸膜
1.视诊
（1）单侧对称性呼吸运动：病侧呼吸运动减弱，健侧可有代偿性的呼吸运动增强。
（2）双侧对称性呼吸运动减弱是肺气肿的特点。
（3）三凹征：吸气性呼吸困难时，表现为吸气费力、吸气时间延长，严重者在吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙（及腹上角）凹陷，称为三凹征。见于上呼吸道部分梗阻病人，如上呼吸道的炎症、水肿或有异物。
（4）呼气性呼吸困难见于下呼吸道部分梗阻病人如支气管哮喘
2.触诊
触觉语颤：语颤减弱：见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸膜腔积液、气胸；语颤：增强：见于肺实变。
3.叩诊
（1）肺部正常叩诊音：①清音：正常肺部叩诊音。
②浊音：肺部与实质性脏器（心、肝）相重叠部分的叩诊音。
③鼓音：左前胸第5、6肋间隙以下为胃泡鼓音区。
（2）肺部异常叩诊音：①过清音：见于肺气肿。
②浊音或实音：见于肺炎、胸膜腔积液、肺部肿瘤。
③鼓音：见于气胸。
4.听诊
（1）正常呼吸音：①肺泡呼吸音：
②支气管肺泡呼吸音：
（2）异常呼吸音：①异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音减弱、消失（见于肺气肿、气胸、胸膜腔积液等）
②异常支气管呼吸音：
（3）啰音：①干啰音：气流通过狭窄的支气管或冲击支气管内的黏稠分泌物使之震动而产生的声音。如发生于大支气管者音调低而粗，称为“鼾音”；发生于小支气管者音调高伴呼气延长的哨笛音称“哮鸣音”。干啰音常发生于双侧肺部，见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、心源性哮喘。
②湿啰音：湿啰音如局限于肺的某部，提示该部有炎症；如发生在两侧肺底，见于肺下部炎症或肺淤血；如两肺布满湿啰音见于急性肺水肿。
（4）胸膜摩擦音：当胸膜发生炎症时，胸膜的脏层和壁层的表面粗糙，两层胸膜随呼吸运动产生摩擦的声音，称胸膜摩擦音。多见于结核性胸膜炎、胸膜肿瘤。
肺与胸膜常见病变的体征
| 病变 |
视诊胸廓 |
呼吸活动度 |
触诊气管位置 |
语颤 |
叩诊 |
听诊呼吸音 |
啰音 |
语音传导 |
| 肺实变 |
对称 |
减弱 |
正中 |
病侧增强 |
浊音或实音 |
支气管呼
吸音 |
湿啰音 |
病侧增强 |
| 肺气肿 |
桶状 |
病侧减弱 |
正中 |
消失或
减弱 |
过清音 |
消失或
减弱 |
多无 |
减弱或消失 |
| 胸膜腔积液 |
病侧饱满 |
病侧减弱 |
移向健侧 |
减弱 |
实音 |
减弱 |
无 |
减弱 |
| 气胸 |
病侧饱满 |
病侧减弱
或消失 |
移向健侧 |
消失 |
鼓音 |
消失 |
无 |
消失 |
例题：
1.正常人肺部的叩诊音是
A.清音
B.实音
C.鼓音
D.过清音
E.浊音
答案：A
【答疑编号11010119】
2.王先生，提重物时突感左胸刺痛，查体左胸即诊鼓音，气管移向右侧。可考虑为
A.胸腔积液
B.肺气肿
C.气胸
D.肺炎
E.胸膜增厚
答案：C
【答疑编号11010120】
3.发生于小支气管者音调高，伴呼气延长称啰音称为。
A.鼾音
B.大水泡音
C.小水泡音
D.哮鸣音
E.肺泡呼吸音
答案：D
【答疑编号11010121】
（四）心脏和血管
1.视诊
（1）心尖搏动：正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5～1.Ocm，引起心尖搏动位置变化的主要病理因素有：
1）心脏疾病：
2）胸部疾病：如一侧胸膜腔积液或积气时，心尖搏动移向健侧；一侧肺不张时，心尖搏动移向患侧。
3）腹部疾病：
（2）颈静脉怒张和肝颈静脉回流征：
颈静脉怒张：提示上腔静脉回流受阻，静脉压增高，常见于右心衰竭、心包积液、等病人。
肝颈静脉圆流征阳性：此为右心功能不全的重要征象之一。
（3）颈动脉搏动：常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢及严重贫血。
（4）毛细血管搏动征：主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢及严重贫血。
2.听诊
（1）心脏瓣膜听诊区：心脏瓣膜听诊区分为以下四个：
1）二尖瓣区：位于心尖搏动部，即左锁骨中线内侧第5肋间。
2）肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。
3）主动脉瓣区：第一听诊区在胸骨右缘第2肋间，第二听诊区在胸骨左缘第3、4肋间。
4）三尖瓣区：胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处，即胸骨左缘第4、5肋间处。
（3）听诊内容：主要包括心率、心律、心音和心脏杂音。
1）心音：舒张期奔马律，常见于动脉粥样硬化心脏病、心肌炎等重症心脏病患者。表示左室心肌极度衰弱。
2）心率：正常人心率为60～100次/min，成年人心率超过l00次/min多为窦性心动过速，常见于剧烈运动、过度紧张、高热等。
心率低于60次/min为窦性心动过缓，常见于运动员、迷走神经兴奋性增高、心肌炎等。
3）心律 每一窦性搏动后出现一个期前收缩，称为二联律；
每二个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为三联律；
多见于洋地黄中毒
心房颤动听诊特点：心律绝对不规则、快慢不一，心音强弱不一致，心率与脉率不一，即心率大于脉率脉称为脉搏短绌现象。
常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄
4）心脏杂音：发生在第一心音及第二心音之间的杂音为收缩期杂音
发生在第二心音之后、下一个第一心音之前的称舒张期杂音，无论性质程度如何，为病理性杂音。
例题：
1.毛细血管搏动征见于
A.主动脉瓣狭窄
B.主动脉瓣关闭不全
C.二尖瓣关闭不全
D.二尖瓣狭窄
E.三尖瓣关闭不全
答案：B
【答疑编号11010122】
2.胸骨右缘第二肋间处为哪个瓣膜听诊区
A.主动脉瓣第一听诊区
B.二尖瓣区
C.肺动脉瓣区
D.主动脉第二听诊区
E.三尖瓣区
答案：A
【答疑编号11010123】
五、腹部检查
（一）腹部分区
（二）腹部视诊
腹部外形；
极度消瘦、严重脱水、恶病质者腹部凹陷，甚至呈“舟状腹”。
肠梗阻时，在腹壁可看到肠蠕动波和肠型。
（三）腹部触诊
1.压痛及反跳痛、腹壁紧张度
腹肌紧张：当腹内有炎症时，腹肌可因反射性痉挛而阻力增大，有抵抗感，称腹肌紧张。
板状腹：急性胃穿孔引起急性弥漫性腹膜炎时，全腹肌肉紧张显著，硬如木板，称“板状腹”。
压痛及反跳痛：反跳痛是壁层腹膜已有炎症累及的征象。
压痛及反跳痛、腹肌紧张时腹膜炎症病变的三大体征称腹膜刺激征。
2.腹部包块 腹部触及肿块时，应注意其位置、大小、形态、硬度、有无压痛与搏动、能否移动以及与周围器官和腹壁的关系等。
3.肝脏触诊 右锁骨中线肋缘下1cm以内，在剑突下3cm以内可触及肝下缘，其质地柔软，表面光滑，边缘规则，无压痛，无搏动。
4.脾脏触诊 正常脾脏不能触及。
脾脏肿大的程度分：轻度肿大（深吸气时，脾下缘在左侧肋下不超过3cm）；
中度肿大（脾下缘在肋缘下3cm至脐水平线）；
高度肿大（脾下缘超过脐水平线下）。
（四）腹部叩诊
1.正常腹部叩诊音 呈鼓音。明显鼓音可见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔。
2.移动性浊音 当腹腔内含有一定量液体（游离腹水超过1000m1）时，可随体位不同而变动的浊音，称移动性浊音。见于肝硬化腹水、结核性腹膜炎等。
（五）腹部听诊
1.肠鸣音 正常人的肠鸣音每分钟4～5次，若超过10次称肠鸣音亢进，见于急性肠炎；如持续3～5min以上才听到1次或听不到肠鸣音，称肠鸣音减弱或消失，提示有肠麻痹存在。
2.胃振水音 ：正常人仅在饭后多饮时出现，如在空腹或饭后6～8h以上，胃部仍有振水音，则提示胃排空不良，见于幽门梗阻、胃扩张等。
例题：
1.舟状腹常见于
A.肝硬化
B.低血糖
C.恶液质
D.腹膜炎
E.胃扩张
答案：C
【答疑编号11010201】
2.提示壁层腹膜有炎症症状、体征是
A.腹部压痛及反跳痛
B.腹肌紧张
C.肝脏肿大
D.肠鸣音亢进
E.移动性浊音
答案：A
【答疑编号11010202】
3.正常腹部叩诊音为
A.过清音
B.清音
C.实音
D.鼓音
E.浊音
答案：D
【答疑编号11010203】
4.腹部出现移动性浊音，提示有
A.门静脉高压
B.腹膜炎
C.幽门梗阻
D.腹水
E.腹腔肿瘤
答案：D
【答疑编号11010204】
5.肠鸣音每分钟超过几次称为肠鸣音亢进
A.2次
B.4次
C.6次
D.8次
E.10次
答案：E
【答疑编号11010205】
6.肠鸣音亢进见于
A.急性肠炎
B.急性胰腺炎
C.肠麻痹
D.消化性溃疡
E.肝硬化
答案：A
【答疑编号11010206】
7.提示肠麻痹的主要指征是
A.闻及振水音
B.肠鸣音亢进
C.肠鸣音消失
D.移动性浊音（＋）
E.闻及血管杂音
答案：C
【答疑编号11010207】
六、神经系统检查
（一）瞳孔
1.瞳孔大小
（1）正常人两侧瞳孔对称、等大、正圆，直径约3～4mm。
（2）瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡等药物中毒。
（3）瞳孔散大见于阿托品药物中毒及深昏迷病人。
（4）两侧瞳孔大小不等，提示颅内病变，如颅内出血、脑肿瘤及脑疝等。
2.瞳孔对光反射
（1）正常人的眼受到光线刺激后两侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。
（2）瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。
（二）生理反射
1.浅反射 刺激皮肤或黏膜所引起的反射。
（1）角膜反射
（2）腹壁反射
2.深反射 刺激肌腱或骨膜所引起的反射。
膝腱反射：减弱或消失多为末梢神经炎、神经根炎等下运动神经元病变；膝腱反射亢进常见于上运动神经元病变。
（三）病理反射
（四）脑膜刺激征
是脑膜受到刺激的表现。见于各种炎症（脑膜炎）、出血（蛛网膜下腔出血）、脑脊液压力增高等。脑膜刺激征有：
1.颈项强直
2.凯尔尼格（Kernig）征
3.布鲁金斯基（Brudzinski）征
例题：
1.瞳孔对光反射迟钝见于
A.昏迷病人
B.脑梗塞
C.脑血栓
D.脑供血不足
E.脑膜炎
答案：A
【答疑编号11010208】
2.上运动神经元病变可见
A.角膜反射消失
B.腹壁反射消失
C.膝腱反射亢进
D.膝腱反射减弱
E.提睾反射消失
答案：C
【答疑编号11010209】
3.脑膜刺激征阳性见于
A.癫痫
B.蛛网膜下腔出血
C.脑梗塞
D.末梢神经炎
E.神经根炎
答案：B
【答疑编号11010210】
第二节 常用实验检查
一、血液检查
（一）血液一般检查
1.血红蛋白和红细胞数测定 血红蛋白和红细胞参考值见表2—1—2。
表2-1-2 血红蛋白、红细胞参考值
| |
血红蛋白
|
红细胞
|
| 成人男性 |
120～160g/L |
（4.0～5.5）×1012/L |
| 成人女性 |
110～150g/L |
（3.5～5.0）×1012/L |
其临床意义如下：
（1）红细胞及血红蛋白减少：通称贫血。
病理性减少可由造血原料不足、造血功能障碍或红细胞丢失、破坏过多等原因引起。
（2）红细胞及血红蛋白增多：
①相对性增多:见于连续呕吐、频繁腹泻、多汗多尿、大面积烧伤等。
②绝对性增多:主要见于缺氧，如高原生活、剧烈的体力活动、严重的肺气肿、肺源性心脏病和某些先天性心脏病等。
2.白细胞计数及白细胞分类计数参考值为：白细胞计数：（4.0～10.0）×109／L，
临床意义如下：
白细胞及中性粒细胞：中性粒细胞占白细胞计数的0.5～0.7。
①增多：生理性增多：见于新生儿、妊娠5个月以上、剧烈运动或劳动后。
病理性增多：见于急性感染，尤其是化脓菌感染，如肺炎球菌性肺炎、败血症，严重的组织损伤：急性心梗、急性中毒等
②减少：常见：某些革兰阴性杆菌感染如伤寒。某些病毒感染，应用某些药物如氯霉素、抗肿瘤药物、放射线损害，某些血液病如再生障碍性贫血。
嗜酸性粒细胞：
①嗜酸性粒细胞增多
A.过敏性疾病，如支气管哮喘、荨麻疹；
B.寄生虫病，如血吸虫病；
C.皮肤病，如湿疹、牛皮癣等；
D.也可出现在淋巴系统恶性肿瘤、器官移植排异反应前期。
②嗜酸性粒细胞减少见于伤寒、副伤寒及长期应用糖皮质激素病例。
（3）淋巴细胞：增多：见于某些病毒感染。
（二）其他常用血液检查
1.红细胞沉降率
2.网织红细胞计数 网织红细胞的增减，可反映骨髓造血功能的盛衰。
（1）增多：见于各种贫血，如溶血性贫血、出血性贫血、缺铁性贫血及巨幼红细胞性贫血经补充有关物质后。
（2）网织红细胞减少见于再生障碍性贫血。
3.血小板计数
①参考值：（100～300）×109／Ｌ。
②病理性减少：见于造血功能障碍，如再生障碍性贫血、放射病。
血小板破坏增加，如原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进；
血小板消耗过多，如弥散性血管内凝血等。
③病理性增加：见于急性大失血及溶血性贫血等。
4.出血时间测定
①参考值：Duke法l～3min，>4min为延长。
②出血时间延长：见于原发性或继发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。
5.凝血时间测定 凝血时间延长：见于血友病、严重的肝损害
例题：
1.最能反映贫血的实验室检查指标为
A.红细胞计数
B.红细胞沉降率
C.网织红细胞计数
D.血红蛋白定量
E.血清蛋白总量
答案：D
【答疑编号11010211】
2.中性粒细胞增多，多见于：
A.过敏性疾病
B.寄生虫病
C.急性感染
E.脾功能亢进
答案：C
【答疑编号11010212】
3.淋巴细胞增多，多见于
A.化脓菌感染
B.寄生虫病
C.病毒性感染
D.皮肤病
E.过敏性疾病
答案：C
【答疑编号11010213】
4.缺铁性贫血病人可见
A.血白蛋白显著下降
B.尿胆红素强阳性
C.血钾降低
D.白细胞总数升高，中性粒细胞增多
E.网织红细胞增多
答案：E
【答疑编号11010214】
二、尿液检查
（一）尿液一般检查
（1）一般检查
1）尿量：正常成人为1000～2000ml/24h
2）酸碱度：尿液一般为弱酸性-中性（ph5～7）
3）比重：正常成人在摄普通饮食情况下，尿比重大多波动在1.003～1.035。
（2）化学检查
1）蛋白质定性检查：
病理性：肾实质性病变：急、慢性肾小球肾炎；肾结核；肾盂肾炎。
肾淤血：充血性心力衰竭。
2）尿糖定性试验：
表2-1-4班氏尿糖定性结果
| 反应结果 |
符号 |
葡萄糖含量（g/L） |
| 蓝色不变 |
（－） |
无 |
| 绿色 |
（＋） |
微量，5以下 |
| 黄绿色 |
（++） |
少量，5～10 |
| 土黄绿 |
（+++） |
中等量，10～20 |
| 砖红色 |
（++++） |
大量，20以上 |
注意事项：
A.新鲜尿液
B.可引起假阳性反应：尿内含有果糖、乳糖、麦芽糖，服用维生素C、大黄等
意义：永久性糖尿：糖尿病、甲亢、慢性肝炎。
（3）显微镜检查：
①红细胞：正常人尿内无或偶见红细胞，如每高倍视野中平均见到3个以上红细胞，称镜下血尿。常见于急慢性肾炎、肾结核、泌尿道结石、肿瘤。
②白细胞及脓细胞：如每高倍视野中男性超过0～3个，女性0～5个即为增多，称镜下脓尿。如果尿中出现大量白细胞和脓细胞，则表示泌尿系统有化脓性炎症如肾盂肾炎。
③管型：正常人尿内不应出现，当尿内出现多量管型时，表示肾实质有病变。
（二）尿液其他检查的标本采集法、参考值、临床意义
1.尿酮体检查：糖尿病酮症患者，尿酮呈阳性。
2.1h细胞排泄率测定
意义：肾盂肾炎白细胞排出增多，肾炎红细胞排出增多。
例题：
1.班氏尿糖定性结果出现黄绿色反应，应判断为
A.+
B.++
C.+++
D.++++
E.-
答案：B
【答疑编号11010215】
2.有关尿液检查正确的是：
A.镜下血尿>3个红细胞/高倍视野
B.镜下脓尿>3个白细胞/高倍视野
C.管型不可含有细胞
D.正常成人尿量为500～1000ml/24h
E.尿液一般为弱碱性
答案：A
【答疑编号11010216】
三、粪便检查
（一）显微镜检查
（二）粪便隐血试验
1.标本采集法 隐血检查前，指导病人应避免服用铁剂、动物血、肝脏、瘦肉以及大量绿叶蔬菜3天，如有牙龈出血，勿咽下血性唾液，以防粪便隐血检查呈假阳性。
2.参考值 正常人呈阴性反应。
3.临床意义：其他各种疾病所致的消化道出血，均可呈阳性。
例题：
粪便潜血试验阳性的是
A.服用铁剂
B.食用动物血
C.消化性溃疡
D.大量进食动物肝脏
E.进食绿叶蔬菜
答案：ABCDE
【答疑编号11010217】
四、常用肾功能检查
（一）肾小球滤过功能
1.内生肌酐清除率
1）标本采集法
（1）试验前和试验日摄低蛋白饮食共3天，禁食肉类（无肌酐饮食），避免剧烈运动。
（2）试验日晨8h排空膀胱弃去尿液，此后至次日晨8时的24h尿液收集于加有甲苯防腐剂的标本瓶内。
（3）试验日抽取静脉血2～3ml，注入抗凝管内，充分混匀。
（4）测量身长、体重，以计算体表面积。（内生肌酐与肌肉容积有关，而肌肉容积与体表面积成正比）
2）参考值 正常人内生肌酐清除率，若以1.73m2为标准体表面积加以矫正，则正常范围为109～148L／24h（或80～120ml／min），
3）临床意义 降低说明肾小球滤过功能减退，见于慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭。
2.血尿素和血肌酐测定
临床意义：
A.肾脏疾病引起肾功能不全时可增高：慢性肾炎、肾盂肾炎
B.血肌酐明显增高时，表示肾功能已严重损害，提示预后差。
（二）肾小管功能试验
1.酚红（PSP）排泌试验
1）参考值 注射后15min排泄率≥25%，120min总排泄率≥55%。
2）临床意义：下降：肾功能损害。
2.尿浓缩与稀释功能试验
例题：
需要测量身高、体重及体表面积的肾功能检查项目是：
A.内生肌酐清除率
B.酚红排泄试验
C.血尿素氮测定
D.血肌酐测定
E.尿浓缩稀释功能试验
答案：A
【答疑编号11010218】
五、常用肝功能检查
（一）胆红素代谢功能试验
1.血清总胆红素和血清直接胆红素（1min胆红素）测定
1）参考值 血清总胆红素测定1.7～17.1μmol／L
血清直接胆红素测定0.51～3.4μmol／L
2）临床意义
（1）判断黄疸程度：总胆红素在1.7～34.2μmol／L为隐性黄疸；﹥34.2μmol显性黄疸。
（2）判断黄疸类型，其中阻塞性黄疸的直接胆红素最高，肝细胞性黄疸次之。
2.尿胆原定性及胆红素定性试验
临床意义：尿胆原阳性：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸。
尿胆原阴性：完全阻塞性黄疸；
尿胆红素阳性：阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸；
尿胆红素阴性：溶血性黄疸。
（二）蛋白质代谢功能试验：
1.血清蛋白总量及白蛋白与球蛋白比值（A／G）测定
临床意义：
（1） 白蛋白显著降低，表示肝细胞有严重损伤，见于严重肝炎及晚期肝硬化。
肝外疾患：营养不良及消耗性疾病、肾炎、肾病综合征。
（2） 球蛋白增高见于慢性肝炎、肝硬化。
2.血清蛋白电泳
（三）血清丙氨酸氨基转移酶测定（ALT）
此酶广泛存在于肝、心、脑、肾、肠等组织细胞中，以肝细胞中含量最高，比血清中高2000倍。
临床意义：ALT显著增高：见于急性肝炎；对早期诊断有价值。﹥80U／L有诊断价值。
例题：
1.肝硬化病人可见
A.血白蛋白显著下降
B.尿胆红素强阳性
C.血钾降低
D.白细胞总数升高，中性粒细胞增多
E.网织红细胞增多
答案：A
【答疑编号11010219】
2.急性肝炎时血清中最早增高的酶是
A.丙氨酸氨基转移酶（ALT）
B.γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）
C.碱性磷酸酶（AKP、ALP）
D.乳酸脱氢酶（LDH）
E.门冬氨酸氨基转移酶（AST）
答案：A
【答疑编号11010220】
六、其他生化检查
（一）血清电解质测定
1.血钾 血钠、血氯化物为临床上常用的血液生化检验项目
（1）参考值：
①血清钠测定：135～145mmol／L（135～145mEq／L）；
②血清氯化物测定：95～105mmol／L（95一--105mEq／L）；
③血清钾测定：3.5～5.1mmol／L（3.5～5.1mEq／L）。
（2）临床意义：血钾：血钾增高：见于尿少、尿闭、肾上腺皮质功能减退、肾衰竭；
血钾降低：见于呕吐、腹泻、大量利尿及应用胰岛素时。
2.血钙、血磷
临床意义：血钙增高见于甲状旁腺功能亢进、血钙降低见于急性出血性胰腺炎。
（二）血清脂类测定
血脂是血清脂类的总称，它主要包括胆固醇、甘油三酯、磷脂和游离脂肪酸。
1.血清总胆固醇
（1）参考值：2.8～5.9mmol／L
（2）临床意义：
总胆固醇增高：冠状动脉粥样硬化、高血压、重症糖尿病、肾病综合征。
2.血清甘油三酯测定
例题：
血钾降低可见于
A.尿少
B.肾上腺皮质功能减退
C.应用胰岛素时
D.大量出汗
E.维生素D缺乏
答案：C
【答疑编号11010221】
第三节 其他检查
一、心电图检查
正常心电活动起源于窦房结
（一）常规心电图导联
1.肢体导联 为从人体额面探查心电活动的导联，有双极肢导联和加压单极肢导联。
①双极肢导联（标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）
②加压单极肢导联（aVR、aVL、aVF）
表2-1-7 双极肢导联连接法
|
导联名称
|
正极（探查电极）
|
负极
|
|
|
左上肢
|
右上肢
|
|
|
左下肢
|
右上肢
|
|
|
左下肢
|
左上肢
|
表2-1-8 加压单极肢导联连接法
|
导联名称
|
简写
|
探查电极位置
|
|
加压单极右上肢导联
|
aVR
|
右上肢
|
|
加压单极左上肢导联
|
aVL
|
左上肢
|
|
加压单极左下肢导联
|
aVF
|
左下肢
|
导线连接方法： 红色导线-右上肢
黄色导线-左上肢
兰色导线-左下肢 顺时针
黑色导线-右下肢
2.胸导联
|
导联符号
|
探查电极位置 |
|
|
胸骨右缘第4肋间 |
| V2 |
胸骨左缘第4肋间 |
| V3 |
V2与V4连线中点 |
| V4 |
左锁骨中线平第5肋间 |
| V5 |
左腋前线上与V4同一水平 |
| V6 |
左腋中线上与V4同一水平 |
（三）心电图的各波及间期的意义与正常范围
1.正常心电图的各波及间期的名称和意义
①P波：是由心房激动所产生。
②P—R间期：为心房开始除极到心室开始除极的时间，反映电活动从心房到心室的传导时间。P开始-R开始
③QRS波群：是由心室激动所产生，代表全部心室肌除极时的电位变化和时间。
④S-T段：为心室除极刚结束到复极前的一段无明显电位变化的短暂时间。S结束-T开始
⑤T波代表心室复极时的电位变化和时间。
⑥Q-T间期：为心室从激动开始到复极结束的整个心电活动时间。Q开始-T结束
2.心电图各波、段、间期正常范围（见表2-1-10）。
表2-1-10心电图各波、段、问期正常范围
|
|
标准肢导联
|
加压肢导联
|
胸导联
|
|
P波
|
方向
|
Ⅰ直立
Ⅱ直立
Ⅲ直立、双相、平坦或倒置
|
aVR倒置
aVL直立、双相、平坦或倒置
aVF直立
|
V1～2直立、双相、平坦或倒置
V3～6直立
|
|
振幅
|
|
<0.20mV
|
|
时间
|
≤O.11s
|
|
P-R间期
|
|
|
|
振幅
|
|
|
Q波
|
时间
|
<0.04s
|
|
R波
|
振幅
|
Rl<1.5mv
|
RaVR<0.5mV
RaVL<1.2mV
RaVF<2.0mV
|
RV1<0.7mV
RV5<2.5mV
RV1+SV5<1.2mV
RV5+SVl<4.0mV（男）
<3.5mV（女）
|
|
S波
|
波型
|
|
V1～2呈rS或QS型
V3～4呈RS型
V4～5望qRS、RS、qR或R型
|
|
QRS波群
|
时间
|
0.06～O.10s
|
|
S-T段
|
|
|
V1～2≤O.2mV
v3～4≤0.3mV
v5～6≤0.1mV
|
|
|
|
|
|
T波
|
方向
|
Ⅰ直立
Ⅱ直立
Ⅲ直立、双相、平坦或倒置
|
aVR之倒置
aVL直立、双相、平坦或倒置
aVF直立、双相、平坦或倒置
|
V1～2直立、双相、平坦或倒置
V3～6直立
|
|
|
|
|
U波
|
方向
|
与T波一致
|
|
振幅
|
0.05～0.2mV
|
|
时间
|
0.O9～O.34s
|
例题：
1.心电图检查时红色导联线应连接在
A.右上肢
B.右下肢
C.左下肢
D.胸前
E.左上肢
答案：A
【答疑编号11010301】
2.探查电极置于左锁骨中线平第五肋间的胸导联为
A.V1
B.V2
C.V3
D.V4
E.V5
答案：D
【答疑编号11010302】
3.正常心电图中由心房激动产生的波是：
A.P波
B.Q波
C.R波
D.T波
E.U波
答案：A
【答疑编号11010303】
4.属于正常心电图范围的是
A.P波0.30mV
B.P-R间期0.25s
C.S-T段标准导联0.2mV
D.T波振幅大于同导联R波的1/10
E.U波与T波相反
答案：D
【答疑编号11010304】
二、X线检查
（一）常用的X线检查方法
1.常规检查
2.特殊检查
3.造影检查
（二）X线检查前准备
1.透视检查前准备：应尽量除去厚层衣物及影响X线穿透的物品，如发夹、金属饰物、膏药、敷料等。
2.摄影检查前准备：摄片时需屏气。除急腹症外，腹部摄片前应先清理肠道，以免气体或粪便影响摄片质量。
3.造影检查前准备：
禁忌证：严重心、肾疾病或过敏体质等。
碘过敏试验：其方法可用碘造影剂1ml作缓慢的静脉注射，于15min内观察病人有无胸闷、心慌、恶心、呕吐、呼吸急促、头晕、头痛、荨麻疹。
（三）新技术的应用
1.计算机体层摄影（CT）
CT扫描前准备：一般不需特殊准备。
胸腹部扫描前禁食6～8h；盆腔扫描前3天进食少渣、少胀气饮食。
2.磁共振成像（MRI）
检查前的准备：需去除病人随身携带的任何可干扰磁场的金属物件，包括义齿、节育环、起搏器等体内金属性异物。
例题：
以下X线检查前准备，哪项不正确：
A.透视检查者，需除去透视部位的厚层衣
B.腹部摄片者应先清洁肠道
C.心血管造影前穿刺部位需备皮
D.心脏造影检查前无需做碘过敏试验
E.严重心、肾疾病或过敏体质者禁忌
答案：D
【答疑编号11010305】
三、超声检查
超声检查前的准备：
1.腹部检查 包括胆囊、胰腺及胃肠的检查。
要求：
1）前1天晚餐进清淡饮食，晚餐后即禁食（禁食12小时）。
2）胆囊超声前24～48小时禁食脂肪餐
2.盆腔检查 包括子宫、附件、膀胱、前列腺等检查。
要求：检查前需要多饮水，保持膀胱充盈。
例题：
一般不需要做特殊准备的检查是
A.胆囊造影
B.支气管造影
C.CT扫描
D.腹部B超
E.盆腔B超
答案：C
【答疑编号11010306】
第四节 内科疾病分期护理
（一）内科疾病各期病人的特点
1.急性病期：急性病期（或急性病）起病急骤、进展迅速、病势凶猛，自觉症状明显，常导致病人不良心理反应。
2.慢性病期：病程长，身体不能完全康复。病情时好时坏，疗效不显著，病人需要长期治疗和护理。
3.危重病期：身体虚弱，变化迅速，随时有生命的危险。
4.康复期：组织器官的器质性改变已基本消除，进人功能恢复阶段或留有后遗症。
5.老年期：65岁以上，老年人的脏器和神经系统功能有所衰退，代偿能力和免疫功能减低，常有多种疾病并存。
（二）各期病人的护理措施
1.急性病期病人的护理
（1）心理护理
（2）加强病情观察
（3）对症护理
（4）加强营养
（5）健康教育
2.慢性病期病人的护理
3.危重病期的护理：抢救，减少病痛、防止器官衰竭。
4.康复期病人的护理
（1）功能锻炼
（2）促进残疾者成为“独立”者：恢复自主生活，从新回归社会
5.老年人的护理
保持生理需要：
（1）营养：
1）低热量饮食；
2）注意补充优质蛋白质；
3）不宜进食大量蔗糖和糖果；
4）以植物油为主，避免高脂肪、高胆固醇；
5）宜多吃新鲜水果和蔬菜；
6）每日饮水量应保持1500～2000ml；饮食要定时定量、少量多餐；
（2）保证睡眠：睡前不宜饮咖啡、浓茶、可少饮牛奶。进食环境要整洁、安静；进食时要心情舒畅。保证每日有6h睡眠和1h午睡。
（3）保持活动：
加强安全措施：防止地滑跌伤。老年人皮肤干燥角化，洗澡不必过勤，洗澡水温宜在40℃以下，洗澡时间不宜超过30min。对用降压药的老人，变换体位时动作要慢，防止体位性低血压。
例题：
1.康复期护理的重点是
A.恢复心理平衡
B.提高抗病能力
C.增强自理能力
D.争取重返社会和家庭
E.加强功能锻炼
答案：D
【答疑编号11010307】 |
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| 文章来源:网络 作者:未知 整理日期:2008-9-13 |
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