第九章　生命体征的评估及护理__护士医学教育网上辅导

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第九章　生命体征的评估及护理

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<div align="center">第一节　体温的评估及护理</div>
 
　　一、体温的评估 
　　（一）体温的产生与生理调节 
　　1.体温的产生　机体内部的温度称为体温。机体热能主要是肝脏和肌肉，尤其是骨骼肌产热作用大，此外交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多可增加产热。 
　　2.体温的生理调节　正常人的体温保持在相对平衡状态，通过大脑和下丘脑体温调节中枢和神经：体液作用，使产热和散热保持动态平衡。 
　　3.散热的形式 
　　（1）辐射：在低温环境中，它是主要的散热方式。 
　　（2）对流：例如热由身体传到凉爽的空气中。 
　　（3）蒸发：例如高热时乙醇擦浴，其原理为蒸发作用。 
　　（4）传导：如高热时用冰袋降温，其原理为传导作用。
　　 
　　（二）正常体温及生理性变化 
　　1.正常体温　正常值为：口腔舌下温度为37℃（36.3 ℃～37.2℃），直肠温度为37.5℃（36.5 ℃～37.7℃比口腔温度高0.3℃～0.5℃），腋下温度为36.5℃（36.0 ℃～37.0℃，比口腔温度低0.3℃～0.5℃）。 
　　2.生理性变化 
　　（1）年龄因素：新生儿的体温调节功能尚未完善，体温易随环境温度而变动；儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人；老年人代谢率低，体温偏低。 
　　（2）性别因素：女性较男性稍高，在经前期和妊娠早期，由于黄体酮的影响，体温可轻度增高。 
　　（3）昼夜因素：一般清晨2～6点体温最低，下午2～8点最高，变动范围不超过平均数上下0.5℃。这与人体活动、代谢的相应周期性变化有关。 
　　  
　　（4）其他：情绪激动、精神紧张、运动、进食可使体温一时性增高。 
　　 
　　二、异常体温 
　　（一）体温过高 
　　发热　因产热增加而散热减少而导致体温高于正常范围，称为发热。 
　　1.发热程度：以口腔温度为标准，发热程度可划分为： 
　　（1）低热：体温37.3℃～38℃。 
　　（2）中度热：体温38.1℃～39.0℃。 
　　（3）高热：体温39.1℃～41℃。 
　　（4）超高热：体温41.0℃以上。 
　　2.发热的过程：可分为三个阶段： 
　　（1）体温上升期：其特点为产热大于散热。临床表现：畏寒、皮肤苍白、无汗。体温上升方式有骤升（如肺炎球菌性肺炎）和渐升（如伤寒）。 
　　（2）高热持续期：其特点为产热和散热在较高水平上趋于平衡，患者表现为皮肤潮红而灼热、呼吸和脉搏加快。高热持续时间因疾病及治疗效果而异。 
　　（3）退热期，其特点为散热增加而产热趋于正常。临床表现：患者大量出汗，皮肤温度降低。退热方式有骤退和渐退两种。体温下降时因大量出汗，易出现虚脱，表现为血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等，护士应注意观察。
　　 
　　3.热型： 
　　（1）稽留热：体温持续升高达39.0～40.0℃左右，持续数日或数周，日差不超过1℃，常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。 
　　（2）弛张热：体温在39.0℃以上，体温高低不一，日差>1℃，最低温度高于正常水平，见于败血症等。 
　　（3）间歇热：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长时间，然后很快下降至正常或正常以下，经过一个间歇时间后，又再次升高，如此反复发作，见于疟疾。 
　　（4）不规则热：体温在一日中的变化不规则，持续时间不定，见于流行性感冒、肿瘤性发热等。 
　　4.体温过高患者的护理： 
　　（1）每4小时测量体温，待体温恢复正常3天后递减至每日2次，同时观察患者面色、脉搏、呼吸和血压。 
　　（2）卧床休息，减少活动； 
　　（3）降温：宜用物理降温；物理降温后半小时测量体温； 
　　（4）注意保暖； 
　　（5）补充营养和水分 
　　（6）做好口腔护理和皮肤护理； 
　　（7）皮肤护理 
　　（8）心理护理 
　　（9）健康教育
　　 
　　（二）体温过低 
　　1.概念　体温在35℃以下称体温过低，常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。对体温过低患者的护理首先应提高室温，以24℃～26℃为宜，还可用热水袋保暖。 
　　2.护理 
　　（1）保暖 
　　（2）提高室温 
　　（3）观察： 
　　（4）配合抢救 
　　例，体温的生理性变动错误的一项是（E） 
　　A.新生儿体温易受环境温度的影响 
　　B.女性较高于男性 
　　C.清晨2～6时最低 
　　D.午后2～8时最高 
　　E.儿童略低于成人 
　　<A NAME="dy11090101"></A>【答疑编号11090101】 
　　 
　　三、测量体温的方法 
　　（一）体温计的种类 
　　1.水银体温计的种类：口表、肛表、腋表，分别进行测量。 
　　2.其他　电子体温计 
　　（二）测量方法 
　　1.用物 
　　2.操作方法　测量前，先清点检查体温计总数，检查是否良好，并将水银柱甩至35℃以下。对患者解释，视病情选用以下方法。 
　　（1）口腔测量法：①将口表水银端斜放于舌下热窝，②嘱患者闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计，③3min后取出④擦净，看明度数，记录⑤整理床单位，协助病人取舒适卧位。 
　　精神异常、昏迷者，患儿，口鼻手术、呼吸困难及不合作者不能测口腔温度。刚进食或面颊部作冷、热敷者，应间隔30min再测温。 
　　（2）腋下测量法： ①擦干腋下汗液，将体温计水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤，②屈臂过胸，夹紧体温计。不能合作者，护士应协助夹紧上臂。③lOmin后取出，看明度数，记录。④擦净，读数⑤整理床单位，协助病人取舒适卧位。 
　　（3）直肠测量法：①露出臀部，②滑润肛表，轻轻插入肛门3～4cm，③3min后取出，④擦净肛表，并为患者擦净肛门。看明度数，记录。⑤整理床单位，协助病人取舒适卧位。
　　 
　　3.注意事项 
　　（1）清点总数 
　　（2）根据病情选择测量方法。腹泻、直肠或肛门手术患者及心肌梗死患者，不可由直肠测量。坐浴或灌肠后，患者须间隔30min再测量。 
　　（3）病人进食、饮水，需30分钟之后测量口温 
　　（4）不慎咬破体温计口服牛奶或蛋清水延缓汞的吸收。 
　　（5）婴幼儿、昏迷、危重病人测量时应有专人看护。 
　　（6）发现与病情不符，应重新测量。必要时同时测量口温和肛温作对照。 
　　 
　　四、体温计的清洁、消毒和检查法 
　　（一）体温计的清洁、消毒 
　　1.目的 
　　2.消毒液　常用消毒液有：70％乙醇、1％过氧乙酸、1％消毒灵。 
　　（二）体温计的检查方法 
　　将体温计的水银甩至35℃以下，于同一时间放入已测好的40℃以下的温水内，3分钟后取出，读数相差上下0.2℃以上或水银柱有裂隙者，不能使用。
　　 
　　<div align="center">第二节　脉搏的评估及护理</div>
 
　　一、脉搏的评估 
　　（一）脉搏的概念：随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉管壁相应地出现扩张和回缩，动脉这样有节律的搏动称为脉搏。 
　　（二）正常脉搏的观察及生理性变化 
　　1.正常脉搏的观察 
　　（1）脉率：正常成人在安静时的脉搏，每分钟为60～100次，节律规则。 
　　（2）脉律 
　　（3）脉搏的强弱：其强弱取决于心排血量、动脉的充盈程度、动脉管壁的弹性和脉压大小。 
　　（4）动脉管壁的弹性：正常的动脉管壁光滑、柔软，有一定弹性。 
　　 
　　二、异常脉搏 
　　异常脉搏的观察 
　　1.频率异常 
　　（1）速脉：见于发热、大出血等患者。 
　　（2）缓脉：见于颅内压增高、房室传导阻滞等患者。 
　　2.节律异常 
　　（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇，称为间歇脉。 
　　（2）二联律、三联律：每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，则前者称二联律，后者称三联律。多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔也会出现间歇脉。 
　　（3）脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率，快慢不一，强弱不等，极不规则。见于心房纤维颤动的患者。 　　 
　　3.强弱的改变 
　　（1）洪脉：当心输出量增加、外周阻力小、动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉，见于高热、甲状腺功能亢进患者。 
　　（2）丝脉：当心输出量减少、动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，称丝脉，见于心功能不全、大出血、休克等患者。 
　　4.动脉管壁弹性的异常　动脉硬化时管壁变硬失去弹性，呈迂曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上。常见于动脉硬化病人。 
　　 
　　三、测量脉搏的方法 
　　1.测量部位　凡浅表靠近骨骼的大动脉都可用以诊脉，常用桡动脉，其次是颞动脉、颈动脉、股动脉、足背动脉等。 
　　2.测量脉搏的方法 
　　（1）诊脉前患者应安静，剧烈活动者休息30min后再测。 
　　（2）卧位或坐位。 
　　（3）示指、中指、无名指并拢。 
　　（4）一般病人测30s，将所测脉搏值乘2，即为脉率。对心脏病患者应测1min，必要时听心率。 
　　（5）记录结果。 
　　（6）如发现脉搏短绌，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“始”、“停”口令，计数1min。记录方式为心率/脉率。
　　 
　　例1，成人的脉搏每分钟低于60次时称缓脉，常见于（　） 
　　A.休克病人 
　　B.虚脱病人 
　　C.高血压病人 
　　D.颅内压增高病人 
　　E.心房纤维性颤动病人 
　　答案：D 
　　<A NAME="dy11090102"></A>【答疑编号11090102】
　　  
　　例2，脉搏短绌可见于（　） 
　　A.房室传导阻滞 
　　B.心房颤动 
　　C.窦性心律不齐 
　　D.心室颤动 
　　E.阵发性心动过速 
　　答案B 
　　<A NAME="dy11090103"></A>【答疑编号11090103】
　　 
　　例，（1～3题共用备选答案） 
　　A.间歇脉 
　　B.缓脉 
　　C.三联律 
　　D.绌脉 
　　E.速脉 
　　1.大出血前期的脉搏是（　） 
　　标准答案：E 
　　<A NAME="dy11090104"></A>【答疑编号11090104】 
　　2.房室传导阻滞的脉搏是（　） 
　　标准答案：B 
　　<A NAME="dy11090105"></A>【答疑编号11090105】 
　　3.心房纤维性颤动病人的脉搏是（　） 
　　标准答案：D 
　　<A NAME="dy11090106"></A>【答疑编号11090106】 
　　<div align="center">第三节呼吸的评估及护理</div> 
　　一、呼吸的评估 
　　（一）呼吸的概念：机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界吸取氧气，并将二氧化碳排出体外，这种机体和环境之间的气体交换，称为呼吸。 
　　（二）正常呼吸的观察及生理性变化 
　　1.正常呼吸的观察：安静时，正常人每分钟呼吸16～20次，节律规则，均匀平稳。 
　　2.生理性变化：受意识控制，可随意改变。呼吸可随年龄、劳动、情绪等因素改变，年龄小较快，老人稍慢，同年龄女性较男性稍快活动；情绪激动时增快，休息和睡眠时较慢。 
　　 
　　二、异常呼吸 
　　（一）异常呼吸的观察 
　　1.频率改变 
　　（1）呼吸增快：成人每分钟呼吸超过24次，称呼吸增快。见于高热、缺氧等患者。 
　　（2）呼吸减慢：成人每分钟呼吸少于10次，称呼吸减慢。见于颅内疾病、安眠药中毒等。 
　　2.节律改变 
　　（1）潮式呼吸（陈-施呼吸）：是一种周期性呼吸异常，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后又逐渐变浅变慢，然后暂停数秒钟（5～30s），有时可达30～40s，又出现上述状态的呼吸。如此周而复始，如潮水涨落，故称潮式呼吸。潮式呼吸是呼吸中枢兴奋性降低的表现，见于呼吸中枢系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥中毒等。 
　　（2）间断呼吸（毕奥呼吸）：为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。间断呼吸是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，见于呼吸中枢衰竭患者。 
　　3.深浅度改变 
　　（1）深度呼吸（库斯莫呼吸）：是一种深而规则的大呼吸。多见于代谢性酸中毒患者。 
　　（2）浮浅呼吸：浅表不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死患者。 
　　4.音响异常 
　　（1）蝉鸣样呼吸：见于喉头水肿、痉挛、或喉头有异物。 
　　（2）鼾声呼吸：见于昏迷病人。 
　　5.呼吸困难　呼吸频率、节律、深浅度均发生改变。患者自感空气不足，呼吸费力，胸闷烦躁，不能平卧，并出现口唇和指（趾）甲床发绀、鼻翼煽动。根据临床表现可分： 
　　（1）吸气性呼吸困难：见于上呼吸道梗阻时。吸气时间延长，出现三凹征。见于喉头水肿、喉头异物的病人。 
　　（2）呼气性呼吸困难：见于下呼吸道梗阻时。呼气时间延长。多见于哮喘患者。 
　　（3）混合性呼吸困难：吸气和呼气均感费力，呼吸快而表浅。多见于肺部感染。 
　　（二）异常呼吸的护理 
　　1.观察 
　　2.卧床休息 
　　3.保持呼吸道通畅 
　　4.吸氧 
　　5.根据医嘱给药 
　　6.心理护理 
　　 
　　三、测量呼吸的方法（略讲） 
　　（一）操作方法 
　　1.测量脉搏后保持原姿势 
　　2.观察胸部或腹部起伏次数，一起一伏为一次，观察30秒，乘以2。异常呼吸观察1分钟。 
　　3.危重病人用少许棉花置于病人鼻孔前，数1分钟。 
　　4.记录呼吸次数 
　　（二）注意事项 
　　1.患者应处于安静状态。 
　　2.并注意节律及深度变化。 
　　3.测量时不要让病人察觉。 
　　<div align="center">第四节　血压的评估及护理</div> 
　　一、血压的评估 
　　（一）血压的概念 
　　1.血压：是指在血管内流动的血液对血管壁的侧压力。 
　　2.收缩压：当心室收缩时，血液对动脉管壁的侧压力最高，称为收缩压。 
　　3.舒张压：当心室舒张时，动脉管壁弹性回缩，血液对动脉管壁的侧压力降至最低，称为舒张压。 
　　4.脉压：收缩压与舒张压之差称为脉压。 
　　（二）正常血压的观察及生理性变化 
　　1.血压正常值正常成人安静时，收缩压为90～139mmHg（12～18.5kPa），舒张压为60～89mmHg（8～11.8kPa），脉压为30～40mmHg（4～5.3kPa）。 
　　2.生理性变化 
　　（1）年龄：血压随年龄的增长而增高，小儿血压比成年人低。 
　　（2）性别：同龄女性比男性偏低。 
　　（3）昼夜：睡眠的影响：清晨最低，傍晚高；休息和睡眠不佳时，血压稍增高。 
　　（4）环境：寒冷环境中，血压可增高；高热环境中，血压可以下降。40岁以后每增加10岁。中年以前女子血压比男子低，约8mmHg左右。 
　　（5）部位：右上肢血压高于左上肢，下肢血压高于上肢。在精神紧张、兴奋、运动时，收缩压可增高，舒张压无明显变化。收缩压升高8mmHg。 
　　（6）其他：紧张、恐惧、害怕、兴奋及疼痛等精神状态的改变，均可导致血压升高。 
 
　　二、异常血压 
　　（一）异常血压的观察 
　　1.高血压　收缩压>140mmHg和（或）舒张压>90mmHg。 
　　2.低血压　收缩压低于90mmHg，舒张压低于60/50mmHg。 
　　3.脉压变化　脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化等；脉压减少见于心包积液、主动脉瓣狭窄等。 
　　（二）异常血压的护理（略讲） 
　　1.发现血压异常时，应保持镇静。 
　　2.密切观察血压及其他病情变化，做好记录。 
　　3.病人血压过高，应卧床休息。血压过低，应迅速平卧位，及时报告医生，作相应处理。 
 
　　三、测量方法 
　　（一）血压计的种类 
　　（二）血压测量的方法 
　　测量部位：常用部位有上肢肱动脉、下肢股动脉。 
　　1.测量前 
　　①测量血压时患者须在安静状态下，运动后需休息20～30min，②检查血压计。 
　　2.备齐用物，携至床旁，核对，解释以取得合作。 
　　3.病人取坐位或卧位，露出一臂，衣袖卷至肩部，伸直肘部，手掌向上。 
　　4.放平血压计，打开盒盖，开启汞槽开关。 
　　5.将袖带气袋中部对肘窝，袖带下线距肘窝2～3cm，平整无折地缠在上臂中部，松紧以能放入1指为宜。 
　　6.听诊器胸件紧贴肱动脉，关气门，充气到肱动脉搏动音消失后，再使汞柱升高20～30mmHg。 
　　7.缓慢放气（每秒钟下降4mmHg），听诊器出现的第一搏动音所指读数为收缩压，搏动音变弱或消失所指读数为舒张压。 
　　8.整理血压计。 
　　9.安置病人，整理床单位。 
　　10.记录。记录方法为：收缩压/舒张压 
　　（三）注意事项（略讲） 
　　1.测量前检查血压计。要防止血压计造成的测量误差，如水银不足可使测出血压偏低，因此应定期检查水银量。 
　　2.对须密切观察血压者，做到定部位、定时间、定体位、定血压计，以保证测量值的准确性和可比性。 
　　3.血压计“0”点与肱动脉与心脏在同一水平上。坐位时使肱动脉平第4肋软骨，卧位时平腋中线水平。 
　　4.排除袖带干扰①袖带过宽，使大段血管受压，增加血流阻力，测得的数值可偏低。袖带太窄，需用较高的充气压力阻断动脉血流，使测得数值偏高。②缠袖带的松紧度应适宜，过紧使血管在未注气前已受压，使测得数值偏低，过松则使测得数值偏高。被测肢体位置过高，由于血液重力作用的影响，可使测得数值偏低，肢体过低，则测得数值偏高。 
　　5.打气不可过猛、过高，以免水银溢出，影响测量结果及病人舒适度。水银柱出现气泡，应及时调节、检修。 
　　6.测得的血压异常或听不清搏动时，需重新测量。重复测量血压，要驱净袖带内气体，使汞柱降至“0”点，稍待片刻再测，避免连续加压，使肢体循环受阻，影响测量数值。 
　　7.为偏瘫病人或肢体有外伤病人测量血压时应测健侧肢体。防止因血液循环障碍，不能真实反映病人血压的动态变化。</td>
 </tr>
</table>
</div>
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</html>

文章来源:网络作者:未知整理日期:2008-9-15

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