第二十七章　胸部损伤病人的护理
	第一节　解剖生理概要（略） 　　 第二节　肋骨骨折 　　肋骨骨折第4-7肋较长而且固定最易骨折 　　▲临床表现 　　①局部疼痛，压痛，有时伴畸形和骨擦音； 　　②多根多处肋骨骨折呈反常呼吸，吸气时软化胸壁向内凹，呼气时向外凸，与正常呼吸动作相反 　　③X线可确定骨折部位和移位，有无血气胸及肺萎缩程度等。 　　▲治疗原则 　　①单处骨折：并用多头胸带加压包扎固定2周， 　　②多根多处肋骨骨折：应保持呼吸道通畅，防治休克，控制反常呼吸尽早用厚敷料在软化胸壁加压包 　　③开放性骨折：应尽早清创缝合，剪除尖锐骨折端纲丝固定，抗感染，有血气胸者作闭式胸膜腔引流。 　　重点掌握两个内容： 　　1.病因病理 第4-7肋 最易骨折 　　2.反常呼吸 易发生在多根多处肋骨骨折 　　吸气时 胸膜腔内负压↑ 软化胸壁向内凹 　　呼气时 胸膜腔内负压↓ 软化胸壁向外凸 　　如果答题时想不起来，可以用两手按住两肋，做呼吸动作，吸气时胸壁是向外凸的，呼气时胸壁是向内凹的，反常呼吸与正常动作正相反。 　　 第三节　损伤性气胸 　　创伤后，空气进入胸膜腔称为损伤性气胸， 　　分三类： 　　一、闭合性气胸 　　空气经胸部伤口或肺、支气管破裂口一次性进入胸膜腔后伤口闭合肺萎陷 低于30% ；无明显症状；不需特殊处理；伤后1-2周自行吸收。（见下图） 　　 　　▲肺萎陷超过30%；有胸闷气促；需穿刺排气或闭式胸腔引流。 预防感染 　　二、开放性气胸 　　胸部有开放性伤口，呼吸时空气经伤口自由出入胸膜腔（见下图） 　　 　　▲表现：呼吸时可听到"嘶嘶"声；显著呼吸困难伤侧肺完全萎陷；健侧肺部分萎陷气管向健侧移位；纵隔摆动。 　　▲治疗：立即封堵伤口、抗感染、清创闭式胸腔引流 　　三、张力性气胸 　　胸部损伤后，胸部伤口或肺、支气管破裂口呈单向活瓣，呼吸时空气只能进，不能出，胸膜腔压力不断升高。（见下图） 　　 　　▲表现：皮下气肿，呼吸极度困难，紫绀，休克伤侧肺完全萎陷，气管、纵隔向健侧移位以上表现进行性加重，健侧肺受压迅速发生呼吸循环衰竭致死 　　▲治疗：立即在伤侧锁骨中线第二肋间穿刺排气减压，抗休克，闭式胸腔引流。 　　以上三种气胸要掌握其特点 　　 第四节　损伤性血胸 　　胸部损伤后，引起胸膜腔积血为损伤性血胸 　　▲临床表现　少量血胸（成人0.5L），无明显症状，中等量（0.51L），大量血胸（>1L），表现为失血性休克，胸腔穿刺可得不凝固血液，即可明确诊断。 　　治疗原则　小量血胸无需特殊治疗，可自行吸收；中、大量胸行闭式胸膜腔引流。进行性、凝固性血胸需开胸止血清除血块。 　　 第五节　护　理 　　一、胸部损伤病人的护理 　　（一）护理问题 　　1.气体交换受损　与疼痛、胸部损伤、胸廓运动受限、肺萎陷等有关。 　　2.心排血量减少　与大出血、心律失常、心功能衰竭等有关。 　　3.疼痛　与组织损伤有关。 　　4.潜在并发症　肺部或胸腔感染。 　　5.恐惧　与突然、强烈的意外创伤有关。 　　（二）护理措施 　　观察要点 　　1.神志、瞳孔 　　2.生命体征 呼吸、血压、脉搏 　　3.中心静脉压、尿量 　　4.气管移位、皮下气肿 　　护理要点 　　1.保持呼吸道通畅，稀释痰液并促使其排出，翻身，扶坐、拍背 　　2. 吸氧 　　3.半坐卧位 　　4.气管切开或呼吸机护理 　　5.建立静脉输液通路，补充血容量，维持水、电解质及酸碱平衡 　　6.预防感染 　　胸膜腔闭式引流病人的护理 　　目的：①引流胸腔内积液、积气、积血；②重建胸膜腔负压；③促进肺膨胀。 　　装置： 　　传统的胸腔闭式引流装置有三种：单瓶、双瓶、三瓶。目前已有各种一次性使用的塑料胸膜腔引流装置被临床广泛应用。 　　单瓶：水封式系统水封瓶橡胶瓶塞上有2个孔，分别插入长、短玻璃管。瓶内盛无菌生理盐水约500ml，长管的下端插至水平面下3～4cm，短管下口则远离水平面，使瓶内空间与大气相通。 　　 　　护理措施： 　　1.保持管道的密闭： 　　①装置密闭； 　　②水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm； 　　③引流管周围用油纱布包盖严密； 　　④搬动病人、更换引流瓶时、引流管脱节，应双钳夹闭胸壁引流导管；⑤若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤， 　　2.严格无菌操作，防止逆行感染 ①保持无菌；②引流口处敷料清洁干燥；③引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。 　　3.保持引流管通　畅闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有：①病人取半坐卧位；②定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。 　　4.观察和记录　 　　①注意观察长玻璃管中的水柱波动。一般情况下水柱上下波动约4～6cm。 　　②观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录。 　　5.拔管　拔管指征：一般置引流48～72小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液＜50ml，脓液＜10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，拔管时病人先吸一口气。 　　本章例题 　　A1引起胸膜腔内压力不断增加的是 　　A.闭合性气胸 　　B.开放性气胸 　　C.张力性气胸脓胸 　　D.脓胸 　　E.多根多处肋骨骨折 　　答案：C 　　【答疑编号21270101】 　　关于胸腔闭式引流的叙述错误的是 　　A.水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60—100cm 　　B.衔接紧密，防止漏气 　　C.长玻璃管水柱波动4—6 cm 　　D.更换引流瓶时需用双钳夹管 　　E. 拔管时病人时病人可自由呼吸 　　答案：E 　　【答疑编号21270102】 　　X型关于气胸的描述正确的是 　　A.闭合性小量气胸无需治疗 　　B.张力性气胸有气管向健侧移位 　　C.开放性气胸可听到空气出入伤口的声音 　　D.开放性气胸要先封闭伤口 　　E.气胸都要做胸腔闭式引流 　　答案：ABCD 　　【答疑编号21270103】