第六章　妊娠期并发症妇女的护理__护士医学教育网上辅导

		第六章　妊娠期并发症妇女的护理


	第一节　流产　　凡妊娠不满28周，胎儿体重不足l000g而终止者，称为流产。　　早期流产：流产发生在妊娠12周以前者为早期流产，较多见；　　晚期流产：发生在12周至不满28周者为晚期流产。　　一、病因、病理　　（一）病因　　1.染色体异常：自然流产的主要原因。　　2.母体因素：孕妇患某些急慢性疾病、黄体功能不足，生殖器官畸形等亦可导致。　　3.胎盘因素：　　4.其他因素：孕妇接触有毒物质。　　（二）病理　　早期流产时，胚胎多数先死亡，继之底蜕膜坏死出血，胚胎绒毛与蜕膜层分离，刺激子宫收缩而被排出。　　二、临床表现　　流产的主要症状是停经、阴道流血和腹痛。流产的类型和发展如下：　　　　此外，流产有三种特殊情况：　　① 稽留流产；　　② 习惯性流产；　　③ 流产感染。　　（1）先兆流产：表现为停经后，出现少量阴道流血和下腹轻微疼痛。妇检宫口未开，子宫大小与孕周相符，胎膜未破，妊娠物尚未排出。尿妊娠试验阳性，B超可见胎心搏动。　　（2）难免流产：表现为阴道流血增多，阵发性腹痛加剧或出现阴道流水（破膜）。妇检宫口已扩张，常有胚胎组织堵塞于宫颈口中，子宫大小与孕周相符或略小。尿妊娠试验阳性或阴性，B超未见胎心搏动。　　（3）不全流产：妊娠产物部分排出，尚有部分妊娠物残留于子宫腔内，影响子宫收缩，导致阴道流血持续不止，甚至休克。妇检宫颈口扩张，子宫小于孕周。　　（4）完全流产：妊娠产物完全排出阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失，妇检宫颈口关闭，子宫接近正常大小。　　（5）稽留流产：指胚胎或胎儿在宫内死亡尚未自然排出者。　　（6）习惯性流产：指自然流产连续发生3次或3次以上者。　　如流产过程引起宫腔内感染，甚至并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称为流产感染。　　三、辅助检查　　妇科检查、实验室检查、B超检查　　四、治疗原则　　1.先兆流产：卧床休息和对因治疗　　2.难免流产：应立即尽早使妊娠物完全排出。　　3.不全流产：立即行刮宫术，确保妊娠物完全排出。　　4.完全流产：无需特殊处理　　5.稽留流产：确诊后应尽早排出子宫。　　6.习惯性流产：对因治疗。　　五、护理问题　　1.有感染的危险与阴道出血时间长、宫腔内有残留组织有关。　　2.焦虑与担心胎儿健康等因素有关　　六、护理措施　　1.先兆流产的护理：卧床休息、营养、按医嘱给对胎儿无害的药物如镇静剂、孕激素等。禁止性生活。　　2.妊娠不能继续者：积极配合，及时终止妊娠，预防感染。　　3.预防感染：监测体温、血象，观察；阴道分泌物的色、质、量，发现有感染征象及时报告，按医嘱给予抗生素治疗；注意无菌操作；指导病人保持会阴部清洁。　　4.协助病人顺利度过悲伤期。　　5.健康指导：　　第二节　异位妊娠　　受精卵在子宫体腔以外着床、发育，称为异位妊娠，其中以输卵管妊娠最常见。　　（一）病因、病理　　1.病因：慢性输卵管炎是引起输卵管妊娠的常见原因。此外，输卵管发育异常、输卵管结扎后再通、孕卵游走等都可导致。　　2.病理结局为：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠。　　（二）临床表现　　1）停经史：多数停经6～8周。　　2）腹痛：为患者就诊的主要症状。　　3）阴道出血：胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，偶有蜕膜管型排出。　　4）晕厥与休克：重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，但与阴道出血量不成比例。　　5）腹部包块：　　（三）辅助检查　　1）腹部检查：下腹部有明显压痛和反跳痛，尤以患侧为甚。出血多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块。　　2）妇科检查：后穹隆饱满，有触痛，子宫颈抬举痛，子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。一侧附件可触及边界不清、触痛明显的包块。　　常用辅助检查　　1）阴道后穹隆穿刺：是一种简单可靠的诊断方法。适用于疑有腹腔内出血的患者，若抽出暗红色不凝固血液或陈旧血有助于诊断。　　2）妊娠试验：放射免疫法l3-HCG 测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。　　3）B型超声显像：有助于诊断异位妊娠。　　4）腹腔镜：用于输卵管妊娠尚未破裂。但不适用于内出血伴休克者。　　（四）治疗原则手术为主，其次是药物治疗。　　（五）护理问题：出血性休克　　（六）护理措施　　早期妊娠出血性疾病的护理措施　　1.接受手术治疗病人的护理　　休克的抢救评估记录生命体征。出入量、出血量；吸氧、开放静脉，保持通畅；配血、输血、输液、止血，维持血容量；加强心理护理。　　2.接受非手术治疗病人的护理　　观察生命体征、卧床休息、避免腹部压力增大。　　3.出院指导下次妊娠要及时就医。　　第三节　妊娠期高血压综合征　　妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现头痛、眼花、恶心、呕吐，甚至发生抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，严重威胁母儿生命安全。　　一、病因、病理　　（一）病因：初产妇、孕妇年龄小于l8岁或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、营养不良、低社会经济状况均与妊娠期高血压疾病发病风险增加密切相关。　　（二）基本病理生理变化：是全身小动脉痉挛。　　二、临床表现及分类　　高血压、蛋白尿、水肿是妊高症的三大临床表现　　根据妊高征三大表现的严重程度，临床上分三度。　　1.轻度妊娠高血压综合征　　血压等于或超过140/90mmHg但﹤150/100mmHg或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻度蛋白尿﹤0.5g/24h和（或）伴水肿。　　水肿按轻重程度临床上分为四级："+"为水肿局限于足踝、小腿；"++"为水肿延及大腿；"+++"为水肿延及外阴和腹部；"++++"为全身水肿或伴腹水者。　　2.中度妊娠高血压综合征　　血压超出轻度范围，≥150/100mmHg，但低于l60/110mmHg，尿蛋白（+）或24小时尿内蛋白量超过0.5g，可伴有水肿，无自觉症状。　　3.重度妊娠高血压综合征　　血压达到或超过l60/110mmHg，尿蛋白（++ ～ ++++）或24小时尿内蛋白量达到或超过5g，可伴水肿，并有轴系列自觉症状。此阶段可分为先兆子痫和子痫。　　（1）先兆子痫：在重度妊高征的基础上，出现头晕、头痛、眼花、恶心、呕吐等症状，提示病情严重，可随时发生抽搐。　　（2）子痫：在先兆子痫的基础上发生抽搐、昏迷。在抽搐过程中易发生创伤，如唇舌咬伤、摔伤，昏迷中呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。　　根据子痫发生时间不同，分产前、产时、产后子痫。发生在妊娠晚期或临产前，称产前子痫；发生于分娩过程中，称产时子痫；发生在产后24小时内，称产后子痫，其中以产前子痫多见。　　三、辅助检查　　1.血液检查：　　2.肝肾功能测定：　　3.尿液检查：　　4.眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，即反映本病的严重程度。　　5.其他心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等。　　四、治疗原则　　治疗原则：适时终止妊娠。　　1）解痉药：硫酸镁首选。　　2）降压药：适用于血压过高如肼屈嗪。　　3）镇静药：冬眠合剂和安定。　　4）扩容药:白蛋白、平衡液、低分子右旋糖酐　　5）利尿药：速尿、甘露醇　　五、护理问题（见书）　　体液或多、有受伤的危险、胎盘早剥等　　六、护理措施　　（一）妊高征的预防饮食预防、避免精神紧张、加强产前检查　　（二）轻度妊高征护理：　　1.卧床休息以左侧卧位为宜　　2.饮食调节　　（三）中、重度妊高征护理：　　1.一般护理：　　1）需住院治疗。　　2）检测血压变化。　　3）注意胎心变化。　　4）重度妊高征孕妇适当限盐。　　2.用药护理：　　硫酸镁治疗护理　　1）用药方法：　　① 肌内注射。　　② 静脉给药　　2）硫酸镁毒性反应：首先表现为膝反射减弱或消失　　3）注意事项：每次用药前及持续静脉滴注期间须监测膝反射、呼吸、尿量，呼吸少于16次/分，尿量少于25ml/h时，应立即停药，并报告医生，遵医嘱给予l0%葡萄糖酸钙1Oml静脉推注。　　3.子痫病人的护理　　① 按医嘱使用硫酸镁或冬眠合剂静脉推注控制抽搐。　　② 专人监护防止损伤，给予氧气吸入。　　③ 减少刺激。　　④ 监测并记录：　　⑤ 适时终止妊娠:指征为　　（1）子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无好转者。　　（2）子痫控制后6～12小时可考虑终止妊娠。　　（四）妊高征孕妇的产时及产后的护理　　第一产程严密监测；　　第二产程需缩短；　　第三产程预防出血，禁用麦角新碱。　　第四节　前置胎盘　　正常胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁。若28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。　　前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一　　（一）原因、病理：可能与子宫内膜的病变、多胎妊娠胎盘面积过大、孕卵发育迟缓等因素有关。　　（二）临床表现及类型　　晚期妊娠或临产时，发生无诱因的无痛性反复阴道出血是前置胎盘的主要症状。　　以胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型：　　① 完全性（中央性）前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。　　② 部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。　　③ 边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着于子宫下段，不超越子宫颈内口。　　患者可出现贫血，贫血程度与出血量成正比，大量出血时可有面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象。出血量多时胎儿可发生宫内窘迫，出现胎心音异常，甚至宫内死亡。　　（三）辅助检查　　1）B型超声显像：可清楚看到胎盘附着位置，并根椐胎盘边缘与宫颈内口关系确定其类型。　　2）产科检查：子宫软无压痛，大小与停经周数相符，　　3）阴道检查：怀疑前置胎盘的个案，严禁做肛门检查、灌肠。　　（四）治疗原则：止血、纠正贫血和预防感染。　　（1）期待疗法：　　（2）终止妊娠：剖宫产术是处理前置胎盘的主要手段。　　（五）护理问题：感染危险、出血性休克　　（六）护理措施：　　1）需要立即中止妊娠者，平卧位，给予氧气吸入，保暖。迅速建立静脉通道，遵医嘱输液、输血，补充血容量。　　2）期待疗法：　　1）保证休息，减少刺激。　　2）纠正贫血。　　3）监测病情变化。　　4）预防产后出血和感染。　　5）加强管理和宣教。　　第五节　胎盘早期剥离　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥。　　是晚期妊娠的一种严重并发症，起病急，进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。　　一、病因、病理　　（一）病因　　1）心血管病变，如妊娠期高血压疾病、慢性肾炎等疾病的孕妇。　　2）机械性因素：腹部外伤、外转胎位。　　3）宫腔内压力突然降低（双胎分娩第一个胎儿娩出太快或羊水过多破膜时羊水流出过快）或孕妇长时间取仰卧位使子宫静脉压升高等，均可导致胎盘与子宫壁剥离。　　（二）病理　主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿。　　二、临床表现（有痛性阴道出血）　　临床表现妊娠晚期突然发生的持续性腹痛，可无阴道出血或仅有少量的阴道出血，根据病情严重程度，胎盘早剥分为：　　1.轻型：剥离面通常不超过胎盘的l/3，以显性出血为主，多发生在分娩期。主要症状为阴道少量出血，色暗红。　　2.重型：剥离面超过l/3，以隐性出血为主，多发生在妊娠晚期，贫血程度与外出血量不相符，腹部检查子宫板硬、胎心消失，若剥离面超过胎盘面积的l/2，胎儿多因缺氧死亡。　　三、辅助检查　　1）B型超声显像：可见胎盘与子宫壁之间出现液性暗区。　　2）实验室检查：血常规了解患者贫血程度，凝血功能。　　四、治疗原则　　纠正休克，及时终止妊娠　　五、护理问题（见书）弥漫性血管内凝血等　　六、护理措施　　（1）纠正休克：患者情况危重，应积极补充血容量，给予输液、输血、吸氧，尽快改善微循环，防治休克。　　（2）严密观察有无凝血功能障碍或肾衰。　　（3）为终止妊娠作准备。　　（4）预防产后出血。　　（5）产褥期应加强营养，纠正贫血。　　第六节早　产　　妊娠满28周至不满37周之间分娩者称早产。　　一、病因　　早产有孕妇、胎儿、胎盘三方面因素。　　二、临床表现　　主要是子宫收缩，伴有少许阴道分泌物或出血。　　诊断早产的依据：妊娠晚期子宫收缩规律，宫颈管消失及进行性宫口扩张2cm以上。　　三、处理原则　　通过休息和药物治疗控制宫缩，尽量维持妊娠至足月；如早产已不可避免时，应尽可能预防新生儿合并症以提高早产儿存活率。　　四、护理问题有新生儿受伤的危险　　五、护理措施　　1.预防早产　　做好孕期保健，保持心情平静，避免诱发宫缩活动如抬重物及性生活；加强营养；应多采取左侧卧位休息，禁止性生活，慎肛查及阴道检查，积极治疗合并症。　　2.药物治疗的护理　　首要治疗是抑制宫缩，同时还要积极控制感染。常用的抑制宫缩的药物有3类：　　① β-肾上腺素受体激动剂；　　② 硫酸镁；　　③ 前列腺素抑制剂。　　3.预防新生儿合并症的发生：每日进行胎心监护，教会病人自数胎动，如有异常，及时采取相应的措施。遵医嘱于分娩前给糖皮质激素等。避免早产儿发生呼吸窘迫综合征；　　4.分娩准备选择合理的分娩方式，做好早产儿保暖和复苏准备。　　5.心理支持和护理。　　第七节过期妊娠　　凡平时月经周期规律，妊娠达到或超过42周而尚未临产者，称过期妊娠。　　过期妊娠的原因，可能由于孕晚期孕激素过多，雌激素不足，还可能与胎儿肾上腺皮质功能不全，无脑儿畸形或遗传因素有关。　　治疗原则　　根据胎儿大小、胎盘功能、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。　　护理措施　　1.知识宣教。　　2.防治胎儿窘迫，促进围生儿健康。　　（1）监护胎儿情况，及时发现胎盘功能减退和胎儿窘迫。　　（2）协助终止妊娠　　过期儿的护理，应按高危儿加强护理，密切观察，并遵医嘱给予药物治疗。　　第八节羊水量异常　　一、羊水过多　　妊娠任何时期羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。　　（一）病因：确切病因不清，临床常见以下情况：　　1.胎儿畸形。　　2. 多胎妊娠。　　3.孕妇和胎儿的各种疾病如糖尿病、母儿血型不合、妊高征、严重贫血、急性肝炎等。　　4.脐带胎盘病变。　　5.特发性羊水过多。　　（二）临床表现　　1.急性羊水过多　　少见，多发生在妊娠20～24周，呼吸困难，不能平卧，便秘，下肢及外阴部浮肿及静脉曲张行走不便只能侧卧。　　2.慢性羊水过多　　多见，多发生在妊娠晚期，羊水在数周内增多，多数孕妇能适应，宫高腹围大于同期孕妇，腹壁皮肤发亮、变薄，皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清。　　（三）处理原则　　1.羊水过多合并胎儿畸形及时终止妊娠。　　2.羊水过多合并正常胎儿，根据情况决定处理方法，　　（四）护理措施　　1.症状严重孕妇无法忍受（胎龄不足37周），穿刺放羊水。一次放羊水量不超过1500ml。　　2.症状较轻可继续妊娠，注意休息，低盐饮食，酌情用镇静药，严密观察羊水量的变化。　　二、羊水过少　　妊娠晚期羊水量少于300ml者称为羊水过少。　　例题：　　1.某女士，G₁P₀，孕36周，昨晚突然阴道出血，量约400ml，无腹痛。检查：血压l00／76mmHg，宫高与孕周相符，腹软无压痛，胎位清楚，胎心音ll8次／分。其阴道出血的原因可能是（　）。　　A.先兆早产　　B.先兆临产　　C.前置胎盘　　D.胎盘早期剥离　　E.流产　　参考答案与解析：C 　【答疑编号21060201】　　此病例属典型妊晚期无诱因、无痛性阴道出血，体征表现宫高与孕周相符，无压痛，胎位清楚，胎心尚好，与前置胎盘诊断相符。　　2.妊娠高血压综合征最基本的病理变化是（　）。　　A.胎盘绒毛退行性变化　　B.水钠潴留　　C.全身小动脉痉挛　　D.弥散性血管内凝血　　E.肾小管重吸收功能降低　　参考答案与解析：C 　【答疑编号21060202】　　妊娠高血压综合征最基本的病变是全身小动脉痉挛，由此而导致了全身各组织器官缺血、缺氧。从而受到不同程度的损害。　　3.各种流产的临床特点，哪项是正确的（　）。　　A.完全流产：腹痛，宫口松　　B.先兆流产：宫口闭，阴道出血量少　　C.难免流产：阴道出血少，未破水　　D.不全流产：宫口闭，可引起出血性休克　　E.稽留流产：腹痛持续一月　　参考答案与解析：B 　【答疑编号21060203】　　稽留流产宫口未开，但子宫小于停经周数。完全流产宫口闭，腹痛消失阴道出血逐渐停止。难免流产及不全流产宫口扩张。　　4.先兆流产与难免流产主要鉴别点（　）。　　A.阴道流血时间的长短　　B.下腹疼痛的程度　　C.妊娠反应的轻重　　D.宫口开大程度　　E.妊娠试验结果　　参考答案D 　【答疑编号21060204】　　5.第一胎孕40周，阴道出血4小时，伴有持续性剧烈腹痛。检查子宫硬如木板，压痛，胎心ll2次/分，胎位未触清。诊断可能性最大是（　）。　　A.子宫收缩过强　　B.胎盘早期剥离　　C.前置胎盘　　D.痉挛性子宫收缩　　E.先兆早产　　参考答案 B 　【答疑编号21060205】　　6.妊娠34周，全身水肿，抽搐3次，急诊入院。护理中不妥的是（　）。　　A.左侧卧位　　B.做好床边生活护理　　C.尿常规检查　　D.光线好的病室便于抢救　　E.加强胎儿监护　　参考答案D 　【答疑编号21060206】　　共用题干　　刘女士，已婚5年，停经40+天，阴道有少许出血，下腹部轻微疼痛。检查子宫如孕40天大小，软，宫口闭，妊娠反应（+）（　）。　　7.诊断可能性最大是　　A.完全流产　　B.难免流产　　C.习惯性流产　　D.过期流产　　E.先兆流产　　参考答案 E 　【答疑编号21060207】　　8.对刘女士正确的处理是（　）。　　A.立即排出宫腔内容物　　B.防止感染　　C.保胎治疗　　D.宫缩素静脉点滴　　E.不须特殊处理　　参考答案 C 　【答疑编号21060208】　　9.在护理指导中哪项不妥（　）。　　A.卧床休息　　B.少食纤维素食品　　C.心理调适　　D.保持外阴清洁　　E.按医嘱用药　　参考答案 B 　【答疑编号21060209】　　10.如在治疗过程中出现下腹坠胀感，出血量增多，宫口可容一指，此时诊断为（　）。　　A.过期流产　　B.感染流产　　C.难免流产　　D.不全流产　　E.完全流产　　参考答案 C 　【答疑编号21060210】　　11.此时主要处理是（　）。　　A.保胎　　B.清除宫腔内容物　　C.严密观察，期待疗法　　D.给止血药　　E.破膜引产　　参考答案 B 　【答疑编号21060211】　　12.羊水过多妊娠期易并发（　）。　　A.妊娠高血压综合征　　B.胎儿畸形　　C.早产　　D.产后出血　　E.胎位异常　　参考答案ABCDE 　【答疑编号2106012】