第十一章　妇科护理病历__护士医学教育网上辅导

		第十一章　妇科护理病历


	一、妇科病史的内容　　1.月经史：包括初潮年龄、月经周期、经期、经血量和性状，有无痛经及不适，并注明末次月经的日期、绝经年龄。　　2.婚姻史：结婚或再婚年龄，是否近亲结婚，丈夫年龄及健康状况，性生活情况等。　　3.生育史：初孕或初产年龄，足月产、早产、流产次数和现存子女数，分娩方式和经过，有无并发症，末次分娩或流产日期。生育史如：足月产l次，无早产，流产1次-现存子女1人。可简写为l-0-1-1，计划生育史采用何种方法避孕，效果如何，有无副反应，是否施行过人工流产或绝育术、术中和术后情况等。　　二、身体评估　　（一）盆腔检查基本要求　　（1）检查时应严肃认真、仔细、爱护病人，动作轻柔。冬季要注意保暖。对年老体弱患者，应协助上下床，以免摔伤。　　（2）取膀胱截石位。防止交叉感染，注意用具消毒，臀垫、手套等均应每人次更换。　　（3）月经期或有阴道流血者，一般不作阴道检查，必须检查时，应在无菌操作下进行，以防感染。　　（4）对未婚女子，仅作外阴视诊和肛腹诊，禁用窥阴器和双合诊；确有必要时，应征得本人和家属的同意。　　（二）检查方法　　（1）外阴检查：观察外阴的发育，阴毛多少及其分布，有无畸形、炎症、溃疡、赘生物、皮肤色泽，尿道口有无红肿，前庭大腺是否肿大，阴道口及处女膜的情况等。必要时，嘱患者屏气，增加腹压，以了解有无阴道前后壁膨出或子宫脱垂等。　　（2）阴道窥器检查：将窥阴器蘸润滑剂（取分泌物作检查时，用生理盐水润湿），沿阴道后壁插入。　　1）观察阴道：注意阴道壁黏膜色泽，有无充血、溃疡、赘生物，观察分泌物量、色及性状，有无气味。　　2）观察子宫颈，注意大小、色泽、外口形状，有无糜烂、裂伤、息肉、肿物和接触性出血。必要时进行宫颈刮片或取分泌物作涂片检查。　　（3）双合诊：指阴道和腹壁的联合检查。检查子宫附件和子宫旁组织，正常情况下输卵管不能触及，卵巢偶可扪到。　　（4）三合诊：指经阴道、直肠与腹部的联合检查。将一手的食指放入阴道，中指插入直肠，另一手按下腹部配合检查。一般在双合诊查不清时进行，对生殖器官肿瘤、炎症、结核检查很重要。